Unidad de Cuidados Intensivos
Hospital Universitario “Faustino Pérez”
Autores: Dr. Alfredo Sánchez Padrón1 , Dr. Alfredo Sánchez Valdivia2 y Dra. Maricel Bello Vega3
RESUMEN
La Bioética ha surgido como un pujante movimiento de aplicación casi universal en las Ciencias sobre todo en las Ciencias Médicas; si valoramos que dentro de la Medicina los Cuidados Intensivos tienen un fundamental papel en la atención al paciente grave, comprenderemos su importante interrelación con la misma dado los complejos problemas éticos que se suceden. Por ello hemos querido hacer una revisión de los aspectos bioéticos más relevantes y un breve análisis de nuestra posición como intensivistas, teniendo en cuenta de que estos aspectos no han sido discutidos en las comisiones nacionales y pudiesen no existir criterios comunes. Al final lo que pretendemos es sembrar la inquietud científica entre nosotros e incitarnos a la discusión y posterior lineamiento de nuestra conducta.
Palabras claves: Bioética, cuidados intensivos
Dos hechos han contribuido de forma especial a definir el momento actual de la Medicina: el progreso científico y el acceso de la sociedad a un nuevo marco de valores1.
El progreso científico ha permitido que la Medicina haya cambiado en los últimos 10 años más que en los 10 siglos anteriores. Los nuevos medios de diagnóstico y tratamiento permiten resolver situaciones insospechadas1. Paralelamente, la sociedad ha alcanzado (en muchos casos) un nuevo marco de valores: el respeto a la dignidad de la persona humana, eliminación de desigualdad por credo, raza, o posición social; todo esto junto a la libertad de conciencia y pluralidades ha conducido al reconocimiento de las autonomías de las personas, el derecho a participar en las decisiones que a cada uno le concierne; quebrándose la tradicional relación médico/paciente.
No hablar sobre estas cuestiones sería adoptar la actitud del avestruz y el nivel alcanzado en el aspecto social y por la medicina en Cuba haría no tolerable este hecho. Sobre estos aspectos vamos a reflexionar en las siguientes páginas analizando el papel del colectivo de salud en su interrelación con el paciente grave de forma específica en los Cuidados Intensivos.
A lo largo de más de dos milenios predominó el principio benéfico del pensamiento hipocrático:
“Dirigiré la dieta con los ojos puestos en la recuperación de los pacientes, en la medida de mis esfuerzos y de mi juicio y les evitaré toda maldad y daño. No administraré a nadie un fármaco mortal aunque me lo pida, ni tomaré la iniciativa de este tipo...” 2
La ética (conocimiento organizado de la moral) surge con Sócrates según Aristóteles, lo que es confirmado por Séneca quien señala que Sócrates definió que “la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males''. Aldo Leopold (1933) escribió en el Journal of Forestry un artículo titulado “Ética de la conservación'' y por ello se considera el precursor de la Bioética3.
Antes de la década de los años 70 del siglo XX la relación médico-paciente ha sido tradicionalmente paternalista y absolutista4.
A partir del siglo pasado el arte integral e intuitivo casi mágico de la tradición galeno–hipocrática será reemplazado por un racionalismo positivista y la Medicina se afianza como ciencia basada en la Física experimental, la Química y la Biología5.
Ocurre en la segunda mitad del siglo XX un explosivo crecimiento científico y tecnológico que beneficia a los pacientes más graves con el surgimiento de las Unidades de Terapia Intensiva (UTI) pero se plantean entonces problemas en otros aspectos como la relación médico-paciente.
En estas áreas críticas se tiende a la despersonalización del paciente entre otras cosas por el corto tiempo de convivencia; el paciente y sus familiares tienden a creer más en las técnicas y en los equipos, que en el conocimiento diagnóstico o terapéutico. Así mismo al prolongar la vida en forma intervencionista (apoyo ventilatorio, hemodinámico, nutricional, etc.) se plantean entonces situaciones no conocidas hasta entonces.
Nos damos cuenta de que los pacientes no presentan sólo problemas biológicos sino también éticos, en la irrupción del paciente en la problemática moral del acto médico, el enfermo se transforma de objeto de deberes en sujeto de derechos. Por vez primera se comienza a pensar no sólo en la biología sino en la biografía del paciente.
A partir de 1970, los enfermos empezaron a tener conciencia plena de su condición de agentes morales autónomos, libres y responsables que no quieren establecer con sus médicos relaciones de padres a hijos, sino como la de personas adultas que mutuamente se necesitan y respetan6.
A lo largo de la historia la ética médica ha sufrido transformaciones, el punto de partida lo podemos ubicar con los griegos con el juramento hipocrático, el cambio a la concepción cristiana de la compasión en el medioevo, hasta el Renacimiento donde se introducen conceptos más profanos a punto de partida de la Filosofía y el Derecho. En el mundo moderno los filósofos han revitalizado diversos principios como la igualdad, libertad, respeto a la autonomía y la futilidad.
En 1971 Van Rensselaer Potter, oncólogo y profesor de la Universidad de Wiscousin introdujó por vez primera el término BIOÉTICA en su obra "Bioética: un puente al futuro" y señalaba que la denominaba de este modo para enfatizar los dos más importantes ingredientes: el conocimiento biológico y los valores humanos7.
La Ética Médica habrá de hacer lo posible por respetar en forma escrupulosa y al mismo tiempo la autonomía, la beneficencia y la justicia. Trata la Bioética de un movimiento, un trabajo interdisciplinario, un proceso creciente de búsqueda de valores morales a favor de la salud y de la vida humana, de la investigación en torno a la vida del hombre desde su concepción hasta su muerte. Trata de vincular la Ética con la Biomedicina , trata de humanizar la Medicina y defender los derechos del paciente4.
La Bioética demanda que la valoración estrictamente técnica de los “hechos” científicos sea complementada con la estimación de los “valores” acompañantes públicos e individuales (humanos, autonómicos, sociales, etc.) o sea, que para el intensivista será la sustitución de la mentalidad tecnológica de limitarse a optimizar cada parámetro tecnológico alterado por otra actitud más racional dirigida al logro de los objetivos de la Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva8:
• Mantener una vida de calidad.
• Aliviar el sufrimiento.
• Evitar riesgos al paciente.
• Restaurar la salud.
• Respetar los derechos de los pacientes.
Deontológicamente la Bioética se fundamenta en cuatro principios “prima fascie” lo que significa que deben ser respetados cuando no existen conflictos entre ellos:
• BENEFICIENCIA
• AUTONOMIA
• JUSTICIA
• NO MALEFICIENCIA
BENEFICENCIA
Tiene entre sus acepciones la realización activa del bien y la protección de los intereses así como la no maleficencia. La beneficencia implica tres conceptos: el de procurar los mejores intereses para el paciente como tal y como lo entiende la Medicina , la definición del bien como abstracción y la advertencia de prevenir el mal innecesario5. La ciencia sin conciencia puede ser quizás más peligrosa que la conciencia sin ciencia. La posesión de las dos, sin duda, hará del médico el profesional ideal, el verdadero médico virtuoso. El fin moral último del principio de beneficencia será promocionar los mejores intereses del paciente desde la perspectiva de la medicina. Esos intereses no son otros que su vida, su salud y su felicidad. El beneficio positivo que el médico está obligado a alcanzar es curar la enfermedad y evitar el daño cuando haya esperanza razonable de recuperación. Al médico, en principio, le está vedado hacer daño a no ser que éste sea la vía para llegar a la curación. La beneficencia entonces supone la obligación de balancear el daño que se va a infligir y los beneficios que se van a recibir. Es cumplir con el principio de beneficencia a través del principio del doble efecto3.
AUTONOMÍA
Significa:
• Tener la libertad de elegir.
• Tener la capacidad de fijar una posición propia con respecto a determinado hecho.
• Poder asumir la responsabilidad de sus propios actos.
Este principio ha sido generado en medios jurídicos e implica la capacidad de comprender las situaciones propias y de perseguir objetivos personales sin estar dominados por coacciones. A diferencia del modelo de beneficencia este principio entiende los valores y creencias del paciente como la principal consideración en la determinación de la responsabilidad del médico; y se aplica a las responsabilidades del médico porque médicos y pacientes no son iguales en cuanto a la posesión de información y capacidad de controlar hechos y circunstancias. Este principio no es aplicable a todos los enfermos, pues como ocurre en Terapia Intensiva , algunos pueden estar incapacitados o incompetentes, en cuyo caso será representado por un tutor o familiar. Toda persona competente es autónoma en sus decisiones5,8.
Para efecto de la toma de decisiones no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonomía: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes sin confianza en su propia determinación pese a la información suministrada por su médico). Tanto en una como en otra circunstancia la autonomía puede ser delegada en el médico: en la primera situación por los familiares, en la segunda por el mismo paciente3.
JUSTICIA
Igualdad en las prestaciones asistenciales. En la UCI se traduce en que todos los pacientes críticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir el mejor resultado con el menor costo económico, humano y social8.
NO MALEFICENCIA
Sólo se debe tratar con aquello que este indicado y que proporcione un beneficio científicamente probado. Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos respetarán en forma escrupulosa el equilibrio entre el riesgo y el beneficio y no causarán daño físico ni psíquico8.
El análisis de estos principios a la luz de las normas que rigen nuestra sociedad dan una idea de la magnitud de la base social de nuestro sistema, que va dirigida a la defensa del principal tesoro del ser humano: la vida y la dignidad plena del hombre.
Estos principios tienen dos niveles de jerarquización: Público (Justicia y No Maleficencia) y Privado o Individual (Beneficencia y Autonomía) si existiera conflictos entre ellos, los segundos serán de obligatorio cumplimiento, siempre que no haya conflicto con los primeros8.
CONCEPTOS ACTUALES RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE CRÍTICO.
Existen toda una serie de situaciones propias o frecuentes en Cuidados Intensivos sobre las cuales vamos a reflexionar.
LA MUERTE
El acto de morir puede alcanzar un significado distinto en un medio tan tecnificado como la UCI , tanta técnica al servicio del hombre puede variar y aún aberrar su significado.
Rochefaucauld señaló: “La muerte y el sol no deben mirarse fijamente”, sin embargo el intensivista la mira casi a diario, éste es el desafío.
Eutanasia (buena muerte) Muerte natural, suave, indolora, sin agonía o muerte criminal provocada sin sufrimiento, por agentes adecuados9. La palabra eutanasia deriva del griego eu: bien y thanatos: muerte. Según el Diccionario de La Real Academia significa muerte sin sufrimiento físico y en sentido restricto la que así se provoca voluntariamente10.
Eutanasia activa directa involuntaria. Muerte provocada por la acción del médico sin consentimiento del paciente; se aproxima o iguala al homicidio y fue practicada por los nazis8. El paciente es competente mentalmente pero se procede sin su consentimiento y no se brinda informe al respecto, en realidad nunca se le ha preguntado sobre la eutanasia. No es legal en ninguna parte10.
Eutanasia activa directa voluntaria. Será la muerte inducida por el médico con consentimiento del paciente terminal8. También llamada: eutanasia activa voluntaria, solo aceptada en los territorios del nordeste de Australia, Holanda y Bélgica10, la polémica actual se basa sobre la ética de este último tipo de eutanasia aprobada en países como Holanda y Bélgica10. El Dr. Acosta Sariego12,13, señala que las diferencias socioeconómicas y culturales hacen que el enfrentamiento a estos problemas sea diferente. En Cuba la equidad social nos ha llevado a la solución de muchos de los problemas que aquejan a la región, nos asemeja en cuanto situación de salud se refiere a los países del primer mundo por lo que este debate adquiere especial importancia.
Nuestra ética clínica admite el rechazo al tratamiento aunque la práctica del principio de la veracidad soportable en cuanto al paciente grave o terminal dificulta las decisiones, a la vez que se rechaza el encarnizamiento terapéutico, o sea, cuidados desproporcionados en la circunstancia citada: admisión a UCI, monitorizaciones invasivas, aplicación de soportes mecánicos de la vida, trasplantes, etc.; una actitud terapéutica que conlleva agresividad y no tiene probabilidades razonables de conseguir los objetivos para la que se instala8; frente a la identificación primer mundista del derecho a morir dignamente por medio de la Eutanasia Activa y el Suicidio Asistido, promueve el modelo de Cuidados Paliativos, que siempre que la situación del paciente lo permita podrá desarrollarse en el hogar rodeado del cariño de sus familiares y atendido por el médico y enfermera de familia14.
Eutanasia activa indirecta. Muerte no solicitada por el paciente terminal y facilitada por un efecto indirecto no buscado médicamente, ejercitada bajo el principio moral del doble efecto: cuando de un acto médico puede derivarse un efecto perjudicial y otro beneficioso, el acto es lícito, aún apareciendo el primer efecto, siempre que el fin fuese lograr la aparición del segundo. Por ejemplo, usamos opiáceos para calmar el dolor en un paciente terminal y se provoca la muerte por depresión respiratoria8. Se considera legal y éticamente correcta, es practicada en muchos países11.
Eutanasia pasiva u Ortotanasia. Equivale a respetar el fallecimiento biológico sin actuar para retrasarlo, lo que se considera moral y jurídicamente correcto8. Para algunos la eutanasia pasiva incluye la práctica de terminar con tratamientos que sostienen la vida en el enfermo termina: ventilación y nutrición artificial con el consentimiento del paciente o tutor, el paciente pudiera estar comatoso y no tener capacidad para requerirla. Algunos la han llamado eutanasia activa no voluntaria. Otros señalan que no debería llamarse en realidad eutanasia y que este término es una reliquia histórica. Por siglos se ha considerado legal y ético en la mayoría de los países11. Los médicos holandeses han dado la bienvenida a la distinción entre eutanasia y sedación terminal, en la cual se alivia el dolor induciendo un estado de coma permanente por drogas que reducirán el nivel de conciencia del paciente que está muriendo de manera que no esté consciente de su alrededor ni de su sufrimiento. El Ministro de Salud Clémence Ross señaló: “…que la sedación terminal y la suspensión de la alimentación artificial e hidratación eran parte de la terapéutica médica normal y por consiguiente diferente a la eutanasia”. En un estudio a gran escala sobre las decisiones que se toman al final de la vida en Holanda (Mayo del 2002) se sugirió que entre el 4 y el 10% de todas las muertes ( 6 000 a 14 000 pacientes) ocurren siguiendo el principio de la sedación terminal15.
Distanasia o Ensañamiento Terapeútico. Muerte lenta, dolorosa; agonía prolongada9.
Es la práctica que tiende a alejar lo más posible la muerte usando no sólo los medios ordinarios, sino los extraordinarios. Es la aplicación consciente de tratamientos desproporcionados al paciente terminal8.
Desde el punto de vista ético el exceso terapéutico puede vulnerar los principios bioéticos ya citados pues la prolongación estéril de los sufrimientos sin esperanzas en una situación de dependencia de medidas artificiales, puede llegar a resultar cruel y atentar contra la dignidad de la persona violando el principio de la no maleficencia1.
Suicidio Voluntario o Asistido. Puede definirse como el hecho de proporcionar a los pacientes los recursos médicos que serán utilizados para cometer suicidio, por ejemplo, la prescripción de una gran cantidad de barbitúricos a una persona que luego la utiliza para cometer suicidio. Los principales argumentos que apoyan al suicidio ayudado y a la eutanasia están basados en el respeto por la libertad de elección del paciente y el supuesto derecho de los individuos para recurrir a la asistencia médica para terminar su dolor y sufrimiento con alguna de las dos medidas. Los principales argumentos que se oponen a estas medidas serán el respeto por la vida humana, la protección de pacientes vulnerables y el temor al abuso. Es aceptado en el estado de Oregón (USA) y en Holanda11,16,17.
Veamos algunas cifras. Un estudio realizado en Holanda17, muestra que desde 1996 el reporte de casos de eutanasia se incrementó desde 41 hasta 54%. Las muestras estimaron en 3500 los casos de eutanasia en el 2001. El 2.5% de todas las muertes, mientras que el suicidio asistido caía desde 400, en 1995 a 300 en el 2001. El total de peticiones para eutanasia permaneció igual, alrededor de 9 700, de los que el 39 % fueron aceptados por el médico en el 2001. Igual porcentaje que en 1995 y el número de casos en los que el médico “terminó con la vida del paciente” sin una explícita petición, permaneció igual o sea alrededor de 900.
Elementos que conforman una “BUENA MUERTE”18:
Elementos de una "buena muerte" en la cultura occidental moderna. Muerte libre de dolor.
• Conocimiento explícito de la inminencia de la muerte.
• Muerte en el hogar rodeado de familiares y amigos.
• Una muerte consciente en la que previamente se han resuelto los conflictos personales y de negocios.
• Ver la muerte como un hecho de crecimiento personal.
• Morir de acuerdo a la preferencia personal y de acuerdo a las características personales.
Se entiende por Dignidad, como dice el Diccionario de la Lengua Española: un comportamiento con gravedad y decoro, una "cualidad que enriquece o mantiene la propia estima y la de los demás”. Si en verdad nos estimamos a nosotros mismos no iremos a aspirar jamás a que se nos compadezca por nuestro estado de miseria y de dolor. Pero así como tenemos el derecho de vivir con dignidad se asume que también tenemos el derecho de morir con dignidad10.
En cambio, hoy las salas de Cuidados Intensivos y de Cuidados Especiales pueden convertirse en sitios de encarnizamiento terapéutico, vale decir, de la utilización de procedimientos encaminados a diferir una muerte bienhechora. En los últimos cincuenta años han surgido recursos heroicos que hacen factible que los médicos puedan prolongar la vida de sus pacientes críticamente enfermos: hidratación y equilibrio electrolítico, hiperalimentación, diálisis, antibióticos, cirugía cardiaca, respiración artificial, trasplantes, resucitación cardiopulmonar.
Desafortunadamente no siempre la calidad de vida que se ofrece haciendo uso de aquellos está de acuerdo con la dignidad de la persona. Hay algo más; las unidades de cuidados intensivos no fueron creadas ni diseñadas pensando en la parte afectiva o sentimental del paciente. Son totalmente deshumanizadas: espacios reducidos en los cuales hay inevitable promiscuidad con pérdida de la privacidad de los pacientes.
Como hay restricción o supresión de visitas queda el enfermo aislado del medio familiar negándosele uno de los apoyos emocionales más importantes. Los equipos mecánicos monitorizados, con sus tubos, cables, luces y alarmas, hacen el ambiente más tétrico e inducen mayor ansiedad. Además hay movimiento inusitado de médicos y enfermeras, órdenes a voz en cuello, carreras, equipos y aparatos que se movilizan, resucitadores que se ponen en marcha, camillas en que ingresan pacientes críticos y en que sacan cadáveres. No puede ignorarse que muchos pacientes internados en las unidades de cuidados intensivos logran superar la enfermedad crítica y recuperarse favorablemente. Pero hay otros que salen de ellas a otros destinos para permanecer allí un tiempo indeterminado sin esperanza de recuperación alguna haciéndose acreedores a la conmiseración general al quedar convertidos en un verdadero vegetal. Sí, son vegetales, pues "'viven" pero carecen de las características propias del hombre: personalidad, memoria, sociabilidad, capacidad de acción, sentimientos, reflexión, etc.10
¿Qué hacemos entonces?
Dar el derecho al médico de quitar la vida, en cualquier forma, sería ir en contra de lo natural, el profesional de la Medicina está para dar alivio, esperanza o vida, nunca para quitarla; prima el respeto por la vida, en cualquiera de sus variantes, como lo estableció hace casi 25 siglos el Juramento Hipocrático. En una situación sin posibilidades reales acudiremos a los Cuidados Paliativos, nuestro sistema Social y de Salud esta preparado para llevarlos a cabo, aún en el hogar del enfermo, procurando una muerte digna sin acudir a los enunciados primer mundistas. Nosotros los médicos daremos apoyo – no falsas esperanzas - , seremos un arma de aliento o consuelo pero no instrumentos de infortunio, independientemente de los criterios o tecnicismos de alguna literatura actual; algo de paternalismo es inherente a la humana condición del médico, como se dice en un trabajo reciente “matemos al dolor no al paciente”. El Dr. K. F. Gunning, de Holanda, opuesto a la eutanasia ha dicho: "una vez que usted acepta “el matar” como una solución para un problema, usted encontrará mañana cientos de problemas para los que “el matar”, pudiera ser visto como una solución".19
Al abordar este tema podemos enfrentar situaciones en realidad aberrantes, así vemos como las autoridades suizas están preocupadas legislando para eliminar lo que ha dado en llamarse “turismo del suicidio”; así vemos como el número de extranjeros que viajaron a Zurich para cometer suicidio asistido, creció desde sólo 3 personas en el año 2000 hasta 55 personas el pasado año 2002.
El costo de los servicios de “DIGNITAS” fue sólo de £50, $80 o €75; no obstante no habrá una ley al respecto hasta el final del 200420.
Muerte Encefálica. El avance logrado en la Terapia Intensiva , sobre todo en la segunda mitad del siglo XX, ha permitido ampliar la definición clínica tradicional de la muerte, concebida por el cese de los latidos cardiacos21,22. Esta situación propia a la atención de pacientes críticos, resulta peculiar de los Cuidados Intensivos; el desarrollo de la Ciencia y la Tecnología permite describir en algunos enfermos la pérdida de todas las funciones encefálicas mientras otros órganos mantienen aún su integridad21-23.
Mollaret24, profesor del Hospital Claude Bernard de París en 1959 empleó por vez primera el término “coma de passé” (coma sobrepasado) para referirse a este estado que va más allá del coma profundo en el cual se asocia “un cerebro muerto a un cuerpo vivo”21.
El reconocimiento de este estado clínico tiene gran importancia pues se obtienen órganos y tejidos para trasplantes, se alivia la carga psicológica negativa de familiares y personal médico y paramédico de las UCI y se reducen los gastos innecesarios por la atención de estos pacientes que no tienen ninguna posibilidad de recuperación25.
El desarrollo del concepto de que una persona está muerta cuando ha perdido en forma permanente todas las funciones encefálicas superiores, ha originado una lógica reacción en médicos, teólogos, juristas, filósofos, etc.21,26,27 No sólo para la obtención de órganos deberá pronunciarse la muerte de un enfermo con lesiones neurológicas irreversibles sino por razones científicas, morales, sociales y económicas21,22,23,27.
Cuando el personal médico ha diagnosticado la muerte encefálica, se realiza el trasplante de órganos o del tejido determinado pues el paciente ha fallecido, es decir, dejó de ser persona y por tanto adquiere la “condición jurídica de cadáver”28. El cadáver en nuestra legislación29, si bien es objeto de regulación jurídica, no está considerado un bien patrimonial, no puede ser objeto de Derecho30, y no constituye una unidad bio-sico-social; no es por tanto persona, ni posee personalidad jurídica29,30.
En nuestro país el diagnóstico de muerte encefálica tiene su fundamento en el Decreto 139 de 1983, 31 que es el Reglamento de Salud Pública y sus aspectos son: 28,31
• La donación de órganos, sangre y otros tejidos es un acto libre que expresa la voluntad del donante o quien lo represente.
• Se realiza sólo con fines humanitarios.
• Pueden donar sus órganos los mayores de 18 años que estén en pleno uso de sus facultades mentales, si es menor de 18 años se exige la autorización del padre, madre o representante legal.
• En el carné de identidad deberá constar su decisión de donar los órganos y tejidos. Si fallece antes de producirse este hecho se requiere la autorización del padre, la madre o tutor legal.
• Sólo será admisible este procedimiento médico cuando esté avalado por fines terapéuticos.
• Toda conducta médica relacionada con el diagnóstico de muerte encefálica y trasplante de órganos y tejidos humanos será efectuada por un personal de alta calificación encargado de ello.
Como se aprecia, en nuestro país para diagnosticar la muerte encefálica y practicar trasplantes, es imprescindible tener una elevada educación ética y se exige una estricta observancia por parte de todo el personal médico y paramédico de los principios éticos surgidos del desarrollo moral y humano de nuestra sociedad32.
Estado Vegetativo Persistente. El estado vegetativo persistente es diagnosticado cuando un paciente no es capaz de tener conciencia de si mismo y de su medio y mantiene las funciones autonómicas. No existen esperanzas de cambio de esta situación por ninguna vía. ¡Terreno resbaladizo! pues existe un amplio espectro de situaciones desde el estado vegetativo hasta la plena conciencia siendo la frontera entre estos extremos el llamado estado de baja conciencia, el cual no tiene una definición absoluta. En estos casos la situación desde el punto de vista clínico nos impresiona como intermitente ¿cuánta carga de subjetividad y de buenos deseos pueden nublar nuestro razonamiento?; en ocasiones nos impresiona que pudiese existir respuesta a estímulos aunque la persistencia de la situación vegetativa será la regla. En realidad no sabemos si el paciente es capaz de algún grado de apreciación de su estado si pueden experimentar dolor somático o emocional33.
Los criterios diagnósticos para el estado vegetativo persistente se resumen a continuación33:
• El paciente no demuestra evidencias de tener conciencia de si mismo y del medio que le rodea.
• Hay daño cerebral usualmente de causa conocida consistente con el diagnóstico.
• No existen causas reversibles presentes.
• Como mínimo 6 meses, usualmente 12, han pasado desde el inicio del cuadro clínico.
¿Qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es aceptable?
El diagnóstico del estado vegetativo es difícil pues no hay una prueba definitiva para valorar el nivel de conciencia. El sustrato neuroanatómico y los mecanismos subyacentes de la conciencia no son todavía bien conocidos; en realidad la naturaleza de la conciencia en sí misma es sujeto de mucho debate filosófico y neuropsicológico por lo que hay posibilidad para lo incierto y el error33. Esto contrasta con la muerte cerebral donde los aspectos neuroanatómicos, neurofisiológicos y diagnósticos están bien definidos; sucede entonces que el estado vegetativo será simplemente uno de los fines del espectro de la conciencia y no habrá una separación obvia con otros estados de bajo nivel de conciencia.
Se originan entonces 3 preguntas éticas:
• ¿En ausencia de pruebas diagnósticas definitivas qué nivel de gradación de la conciencia tiene nuestro paciente?
• ¿Podremos igualar el estado vegetativo a la ausencia de conciencia?
• E insistimos, ¿qué nivel de error o poca certeza acerca del diagnóstico de estado vegetativo es aceptable?
Las anécdotas de recuperación tardía son difíciles de sustentar y no sabemos cuanto de certero fue el diagnóstico inicial (basados fundamentalmente en la clínica) y/o cuán buena fue la recuperación. Como el nivel de certeza acerca de su pronóstico o cualquier nivel de recuperación es incierto, el enfoque legal, primer mundista, es en extremo difícil teniendo en cuenta sus posiciones jurídicas, religiosas, económicas, filosóficas y aún políticas; hay lugares en donde el cómo morir sería el motivo de discusión: ¿Retiramos la alimentación y la hidratación oral?, ¿El alimento o hidratación oral son formas de terapéutica?, que al retirar el alimento o el aporte de líquidos la muerte se producirá alrededor de los 14 días y esto puede afectar la conciencia de las personas, ¿no habrá una forma más directa y rápida de producirla?33 No se trata de ciencia ficción ni de una macabra obra de humor negro, se está debatiendo la vida de las personas en busca de su buena muerte; en nuestro país las preocupaciones son más sencillas, si no se ha podido certificar su situación de cadáver se trata de un paciente más, no ha perdido su condición de persona y todo el esfuerzo de nuestro sistema social y de salud va encaminado a un trato digno y humano donde se lucha pues aún no se ha dicho la última palabra, hacer lo contrario iría en contra de los más elementales principios de la ética, no hemos aprendido por demás a valorar los costos económicos cuando existe la duda o la más mínima posibilidad de recuperación, seguiremos tratando a nuestro paciente con toda la dignidad y entrega que requiera su caso.
Cuidados Paliativos: Serán legales y éticamente permisibles. El problema resulta en diferenciar los cuidados paliativos de la eutanasia. Se plantea que si las acciones de un médico cumplen con los siguientes tres criterios representan cuidados paliativos adecuados16:
• Evidencia subjetiva u objetiva que indica que el paciente en estado terminal tiene dolor.
• Que la respuesta a la terapéutica sea proporcional al nivel del dolor y haya un círculo de realimentación progresiva entre los síntomas del paciente y la respuesta a la terapéutica médica.
• La intención del médico será aliviar el dolor y no matar al paciente.
Consentimiento Informado: Será aquel proceso informativo mediante el cual en un lenguaje asequible el paciente recibe del médico toda la información sobre tratamientos alternativos y riesgos que le permitan tomar una decisión. No será obligatorio en situaciones que supongan un riesgo inminente para la salud, ni como es frecuente en las UCI en situaciones de urgencia8. Término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la bioética médica y cuyo principal objetivo será el proteger la autonomía del paciente, este término comenzó a circular por vez primera en 1957 en Estados Unidos de América a raíz del conocido caso Salgo3.
El problema principal del consentimiento puede ser el conflicto creado por las dudas existentes, sobre hasta que punto el fomentar la autodeterminación de los pacientes o apoyar el paternalismo de los médicos favorecerá el bienestar tanto individual como social5.
El derecho del paciente a participar en las decisiones del tratamiento está reconocido en la ley, la filosofía, las políticas públicas y el ejercicio clínico.
Justice Cardozo en 1914 decía: “Todo ser humano adulto y en sus cabales tiene el derecho de determinar que debe hacerse con su propio cuerpo”16. En Terapia Intensiva sucede con frecuencia que el paciente no puede hablar por tener un tubo endotraqueal o se muestre aparentemente desconectado del medio como consecuencia de la administración de algún sedante, lo que no significa que no esté demandando alguna explicación que le haga sentirse partícipe en el manejo de su proceso; este desconocimiento sobre su estado genera inseguridad derivada de la escasa información recibida1. Por esta razón nuestra política en nuestro servicio es la “de hablar con el paciente” aunque aparentemente el no pueda relacionarse con nosotros, la transmisión de este mensaje mejor aún por una voz familiar no en pocos casos ha resultado en seguridad y confianza para nuestros enfermos reforzando su autoestima y elevando sus deseos de luchar por la vida. El enfermo conserva durante su estancia en la UCI el derecho a decidir entre diferentes opciones terapéuticas, e incluso la posibilidad de negarse al tratamiento. Sin embargo este ejercicio de autonomía choca con la falta de competencia mental de muchos de los pacientes y la dudosa competencia de casi todos los ingresados1. El nivel cultural y el estado psicológico del enfermo serán hechos a tener en cuenta, recordar que “ni el paciente tiene que saberlo todo ni el médico tiene que decirlo todo”.
Tratamiento Fútil: Sería aquel que de forma empírica tendría tan mínimas posibilidades de ser eficaz, que su probabilidad exacta de éxito sería impredecible o matemáticamente incalculable. La actuación fútil nunca logra el objetivo de beneficio por mucho que se repita y si lograse alguno la relación causa y efecto sería científicamente indemostrable al aplicarla a la población, clínicamente irrelevante y estadísticamente no significativa. Muchos tratamientos producen efectos concretos sobre determinados órganos y/o territorios, pero si ese efecto parcial no supone un beneficio sobre la persona como un todo, esos tratamientos son fútiles8. Por lo general se considera un tratamiento fútil cuando la probabilidad de éxito es muy baja o la calidad de vida, que es la meta del tratamiento, se considera inaceptable16.
Orden de No Reanimar (ONR): Es aquella mediante la cual un facultativo responsable contraindica las maniobras de resucitación cardiopulmonar ante una parada cardiorrespiratoria. Será una orden médicamente electiva, pues debe de existir una contraindicación médicamente razonable y éticamente opcional pues puede ser a petición del paciente. La existencia de una ONR no supone ni la modificación del tratamiento ni la negación del ingreso en la UCI5 ,8.
La ONR se dará si5:
• La calidad de vida es baja antes las maniobras de resucitación.
• Se espera mala calidad de vida después de las maniobras de resucitación.
• No se espera ningún beneficio médico de la resucitación.
No deberá practicarse reanimación cardiopulmonar en enfermos terminales en la etapa final de sus padecimientos, ni en pacientes con gran deterioro de sus funciones cerebrales que le impidan tener autoconciencia (estado vegetativo persistente o demencia senil avanzada), así como tampoco en aquellos enfermos que hayan manifestado sus voluntades de no ser sometidos a este tratamiento.
Sí estará indicada en todo caso de parada cardiaca súbita e inesperada en una persona que de otra forma podría continuar el curso de su vida, se considere o no enferma y se tenga o no conocimiento de la causa de la parada cardiaca5.
En el Reino Unido han sido publicadas las guías denominadas: Decisiones relacionadas a la Resucitación Cardiopulmonar (RCP)34 las mismas aconsejan que las decisiones sobre la RCP deberán basarse en una amplia comunicación entre los profesionales de la Salud, el paciente y las personas cercanas al mismo; que la decisión de intento de RCP deberán basarse en la decisión individual de un paciente mentalmente competente y debidamente informado que refleje sus mejores intereses, si los intereses del paciente son desconocidos o no han podido indagarse siempre se intentará la reanimación. Como cualquier terapéutica, se usará siempre siguiendo el objetivo principal de cualquier terapéutica: “obtener el máximo beneficio con el mínimo de daño al paciente”; basándose en las circunstancias individuales y teniendo en cuenta que donde la parada cardiorespiratoria representa un claro evento terminal la RCP pudiera considerarse inapropiada.
Paternalismo: Será la suposición de que el médico tiene mayor capacidad para determinar cuáles son los mayores intereses del paciente limitando su autonomía con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podría no apreciar5.
En Terapia Intensiva hay numerosos ejemplos: la reanimación a pesar de la decisión opuesta del paciente o la indicación ante una patología terminal, la indicación no autorizada de transfusiones, etc. Toda decisión no consultada sobre la enfermedad, la negación de la información o las maniobras diagnósticas o terapéuticas pueden potenciar la dependencia; el problema del paternalismo entonces debe ser planteado sobre la definición de autonomía y competencia que responda al interrogante de cómo justificar las intervenciones diagnósticas o terapéuticas en los casos que en un enfermo se encuentre con un grado de autonomía cuestionable o limitada y necesite imperativas decisiones médicas. Cuando la competencia del paciente está disminuida, es difícil determinar hasta que punto son autónomas las decisiones, cuando está en juego la vida si se rechaza el tratamiento el médico no puede permanecer absorbido o preocupado por reclamos de autonomía o de muerte con dignidad. En realidad existen cuatro limitaciones para la “autonomía verdadera”: el conocimiento de los hechos (dificultad en la captación), la comprensión de los mismos (dificultad en la elaboración), las coacciones internas (dolor, angustia, miedo o depresión) y las coacciones externas (hospitalización, el ambiente de las áreas críticas, precipitación de los acontecimientos y las figuras autoritarias del equipo de salud). El médico está preparado para mantener la vida además de respetar la autonomía sin olvidarse de lo difícil que puede ser esa doble obligación en situaciones críticas y ambivalentes en un paciente con autonomía reducida5.
En virtud del paternalismo médico promulgado por el Juramento Hipocrático, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. Ese paternalismo desmedido era dogmático y autoritario. En el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en relación al paternalismo en el coloquio que el médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si a la luz de la lógica científica la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado de seguro que ha curado a muchos. El paternalismo puede considerarse un recurso lícito siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico, cualquier médico, careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones físicas y anímicas que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al ofrecerle el médico su ayuda ya está comportándose paternalmente. El médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. Pretender acabar con el paternalismo médico, de tajo y en todos sus grados, es pretender acabar con el papel humanitario del médico3.
Hay otros aspectos que se desean considerar:
Paciente en estado crítico: El que padece una enfermedad aguda con definidas posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que lo ponen en riesgo de morir5.
Paciente terminal: El que padece una enfermedad aguda sin posibilidades de recuperación y a quien el proceso patológico ha inducido cambios en su organismo que hacen que la muerte sea inevitable. No es susceptible de admisión en UCI5,8. El previsible fallecimiento distingue al paciente terminal del paciente irreversible o incurable en el que el plazo no es previsible, ejemplo: el diabético es un paciente incurable, pero habitualmente no terminal8.
Competencia mental: Es aquella capacidad que permite al paciente establecer un proyecto de vida personal, ajustando razonadamente a él sus decisiones cuando ejercita su derecho de autonomía al ser capaz de comprender, reflexionar y comunicarse8. El paciente incompetente será representado por un tutor legal.
Apoyo vital: Es toda técnica que aplicada al organismo puede sustituir la función fisiológica de un órgano cuando su afectación ponga en peligro la vida. Cada técnica de apoyo vital puede ser o no aplicada en cada paciente35.
En una de las Jornadas de Medicina Crítica desarrolladas en Argentina, se trabajó en un Taller de Bioética llegando entre otras a las siguientes conclusiones5:
• Los problemas bioéticos en Cuidados Intensivos se encuentran enmarcados dentro de los existentes en toda la Medicina.
• Hay en las áreas críticas un sesgo biológico excesivo que dificulta la visión unitaria del paciente como persona.
• Mantener el mensaje de vida e impedir la generación de formas indignas de muerte cuando el paciente no tiene posibilidades.
• Replantear los problemas bioéticos dentro del marco de la interpretación que la sociedad tiene hoy sobre el progreso de la Medicina.
• Reconocer que en cada acto médico hay un momento técnico y un momento ético.
• Los modelos económicos vigentes condicionan y presionan las decisiones médicas exigiendo pensar en un nuevo concepto de justicia distributiva de los recursos de salud.
• Las Sociedades de Medicina Crítica deberán asumir como compromiso formal esta tarea de reflexión, comunicación y docencia tratando de que la misma trascienda su esfera específica y la proyecte a los distintos estamentos de la Sociedad.
Al final destacar como del planteamiento social se deriva la concepción ética de la Salud , nuestro sistema facilita el enfoque humanista considerando la Salud de forma igualitaria y humanista al alcance de todos, en otros sistemas sociales el enfoque humanista no es tal, se hace hincapié en los aspectos jurídicos que sirven de telón al componente económico del Sistema de Salud.
CONCLUSIONES
• La Bioética es un nuevo movimiento que tiene un amplio campo en la atención al paciente grave.
• Dada la gran relación de la Bioética con los Cuidados Intensivos deberá profundizarse en el estudio de la misma, la cual deberá ampliar su participación en el programa de la Especialidad y Diplomados.
• Nuestra posición ante la muerte no es igual a la de los países capitalistas; nuestro enfoque de lograr una Muerte Digna a través de los Cuidados Paliativos es posible por tener una doctrina social superior.
• El aspecto económico no constituye un problema a considerar en nuestra sociedad donde la Salud es igualitaria y al alcance de todos.
• El enfoque bioético en la atención al paciente crítico en nuestro sistema de salud es más humano y social que jurídico a diferencia de los sistemas de salud capitalistas donde la razón económica es la primera.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. • Gómez Rubí, JA. La Medicina Crítica en la era de la Bioética. Avances en Medicina Intensiva, 1998: 273 – 281.
2. • Juramento Hipocrático: Códigos Internacionales de Ética. Boletín de la OPS. Vol 108. Números 5 y 6, pg 619. Mayo - Junio 1990. Washington. DC. EUA.
3. • Sánchez Torres, F: Capítulo 2: Ética Médica y Bioética. Temas de Ética Médica. Librería Digital. Copyright 2000. Encolombia.com. Disponible en: www.sld.cu
4. • Llano Escobar, A: El morir humano ha cambiado. Boletín de la OPS. Vol 108. Números 5 y 6. Mayo - Junio 1990. Washington. DC. EUA.
5. • Pacín, J: Cuestiones Éticas en Medicina Crítica. Avances en Medicina Intensiva, 1998:261-272. Madrid. España.
6. • García D: Introducción a la Bioética Médica. Boletín de la OPS. Vol 108. Números 5 y 6. Mayo-Junio 1990. Washington. DC. EUA.
7. • Cárdenas Pérez, ME, Flores Rodríguez JL, Singh Castillo, G: Ética Médica y Bioética. Perspectiva Filosófica. Lecturas de Filosofía, Salud y Sociedad. Colectivo de Autores. Editorial Ciencias Médicas, 2000.
8. • Álvarez Suárez JR, Caballero Beltrán J: Conceptos bioéticos actuales aplicados a la Medicina Intensiva. 2ed. Vol 2. Ediciones Harcourt, SA; 2001: 618-622.
9. • Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. 1ed. Vol 1. Ciudad de La Habana. Editorial Científico Técnica. 1978.
10. • Sánchez Torres F: Capítulo14: Derecho a una Muerte Digna. Temas de Ética Médica. Librería Digital. Copyright 2000. Encolombia.com. Disponible en: www.sld.cu
11. • Ezequiel JE: Euthanasia and physician assisted suicide. Up To Date 9.2 CD-ROM. October 2001.
12. • Acosta Sariego JR: ¿Es la vida un valor absoluto? Rev Avances Médicos de Cuba 1996; Año III No 7, 60.
13. • Acosta Sariego JR: ¿Quién debe decidir? Rev Avances Médicos de Cuba 1996 ; Año III No 7, 60.
14. • Serret Rodríguez B: La atención al paciente terminal. Bioética desde una perspectiva cubana. Revista Centro Félix Varela. Ciudad de La Habana: 1997.
15. • Sheldon T: Doctors end of life decisions vary across Europe . BMJ 2003; 327: 414 (23 August) Disponible en : www.sld.cu .
16. • Singer AP, Siegler M: Ética clínica en el ejercicio de la Medicina. Tratado de Medicina Interna. Vol 1, 5-8. 20ed. Edit. McGraw-Hill Interamericana, 1998.
17. • Sheldon T.: Only half of Dutch doctors report euthanasia, report says. BMJ 2003; 326:1164 (31 May). Disponible en www.sld.cu
18. • Clark D.: Between hope and acceptance: the medicalisation of dying. BMJ 2002; 324: 905-907 (13 April). Disponible en www.sld.cu .
19. • Eckestein M Ch.: Kill the pain, not the patient. Rapid Responses. BMJ 2001; 323:1384 (15 December). Disponible en: www.sld.cu .
20. • Dyer C.: Swiss parliament may try to ban “suicide” tourism. BMJ 2003; 326: 242 (1 February). Disponible en: www.sld.cu .
21. • Walker AE (E): Cerebral death. Baltimore . USA : Urban & Schawarzenberg; 1985.
22. • Plum F, Posner JB (Eds): The Diagnosis of Stupor and Coma. Philadelphia , USA : FA. Davis Company; 1980.
23. • Sociedad Español a de Neurofisiología Clínica (Ed): Diagnóstico Neurofisiológico de Muerte Cerebral en la donación de órganos. Madrid, España: SANED; 1986.
24. • Mollaret P, Goulon M: Le coma de passé. Rev Neurol 101 : 3-15, 1959.
25. • Machado Curbelo C.: Criterios Cubanos para el Diagnóstico de la Muerte Encefálica. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1992.
26. • Machado C et al: A multifocal evoqued potential and electroretinography test battery for the early diagnosis of brain death. Int J Neurosciences 1989; 49: 241-42.
27. • Criterios del Instituto de Neurología y Neurocirugía para el diagnóstico de la Muerte Encefálica. Información Científico-Docente # 1. Instituto de Neurología y Neurocirugía, Ciudad de La Habana, 1990.
28. • República de Cuba: Gaceta Oficial. Ley No 41 del 13 de Julio de 1983 (Ley de Salud Pública) pg 967-76. Edición ordinaria # 61, Ciudad de La Habana. Agosto 1983.
29. • República de Cuba: Gaceta Oficial. Ley No 59 de Julio de 1987 (Código Civil) 39-81. Edición extraordinaria. No. 9. Ciudad de La Habana Octubre 1987.
30. • Clemente T.: (Ed): Derecho Civil. Parte General. Ciudad de La Habana: Universidad de La Habana; 1983: 196-97.
31. • República de Cuba: Gaceta Oficial. Decreto No 139 del 4 de Febrero de 1988 (Reglamento de la Ley de Salud Pública), 177-192. Edición ordinaria No. 12, Ciudad de La Habana. Febrero 1988.
32. • Principios de la Ética Médica. Ciudad de La Habana: Editora Política; 1983.
33. • Wade TD: Ethical issues in diagnosis and mana gement of patients in the permanent vegetative state. BMJ 2001; 322: 352-354 (10 February). Disponible en: www.sld.cu .
34. • Mayor S.: New UK guidance on resuscitation calls for open decision making. BMJ 2001; 322: 509 (3 March). Disponible en www.sld.cu .
35. • Domínguez Perera MA: Algunas consideraciones bioéticas en el paciente crítico. Rev Cub Med Int Emer 2003; 2 (84-92). Disponible en: www.sld.cu .
1 Especialista de II grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor Auxiliar. alfredo.sanchez@infomed.sld.cu
2 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora.
3 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesora Asistente.
domingo, 18 de julio de 2010
El liderazgo de la enfermera en el trabajo comunitario
Autor: Lic. Digna Escobar R.
Publicado: 28/06/2010
Fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2307/1/El-liderazgo-de-la-enfermera-en-el-trabajo-comunitario.html
Digna Escobar R. Licenciada en Enfermería. Universidad de Carabobo. Magister en Administración de los Servicios de Enfermería. Universidad de Carabobo. Doctora en Ciencias de la Enfermería en Cuidado Humano. Diplomatura en Desarrollo Curricular. Profesor Titular adscrito al Departamento Clínico de Enfermería Comunitaria y Administración. Profesor de Pre y Post-Grado, dicta la asignatura Gerencia en Salud y Enfermería. Coordinadora Docente. Coordinadora del Programa de Maestría en Gerencia de los Servicios de Salud y Enfermería. UC.
Estamos en el inicio del siglo XXI, llamada la era tecnológica de la información y del conocimiento y todos nos estamos preparando para actuar como parte de esa sociedad, comprometidos con sus problemas y pensando en nuestro futuro profesional.
Esta reflexión sobre “Liderazgo de la enfermera en el trabajo comunitario”, ¿Cómo guía ese liderazgo?, ¿Cuál sería la demanda y las características del trabajo comunitario? nos reafirma que el perfil no puede seguirse viendo solo desde la perspectiva profesional. No serán enfermeras rodeadas de enfermeras, ubicadas en una oficina, aisladas del mundo las que pueden liderar la transformación de la sociedad del siglo XXI (1) sino enfermeras involucradas en la misma, con espíritu de equipo, con capacidad para hacer preguntas con la humildad de quien carece de respuestas; quienes nos guiaran en el momento de avanzada.
El siglo XXI determinara la sociedad del conocimiento, por lo tanto, seremos un colectivo vivo si logramos redefinir nuestro rol con base a los problemas y condicionantes sociales, políticos económicos entre otros. Ahora bien, si nos dedicamos a teorizar de manera dogmática sobre enfermería (1), sobre nuestro papel, si nos creemos capaces de definirnos sin abrir la puerta a la realidad; el futuro que nos espera será la cola del sistema sanitario mientras que otros ocuparan nuestro lugar y darán respuestas a las necesidades que nosotros no supimos o no quisimos ver. Sigamos con algunas interrogantes:
¿Tiene enfermería como colectivo, un proyecto futuro (visión)?
¿Estamos preparados para atender las demandas de la sociedad del presente siglo?
¿Conocemos el perfil y necesidades de esta sociedad?
¿Cuál es nuestra postura ante la problemática social?
¿Cuál es nuestra postura ante la reforma del Sistema Sanitario?
¿Cómo será el liderazgo de la enfermera para el trabajo comunitario del siglo XXI?
Si no tenemos respuestas claras, el momento de iniciar la reflexión para poder ir construyendo nuestro lugar en este momento histórico. Los tres elementos fundamentales para la reflexión son:
1. El perfil social o determinantes sociales a considerar para el trabajo comunitario de la enfermera. ¿Qué está esperando la sociedad?
2. La política sanitaria. ¿Cuál es la política de salud y la reforma actual? ¿Cuáles son los cambios y como afectan a la profesión?
3. El perfil profesional. ¿Que enfermera necesita el país? ¿Cuál es la preparación requerida? ¿Cuál sería la naturaleza del liderazgo y los elementos para su efectividad?
El perfil de la sociedad del siglo XXI
La complejidad de los acontecimientos que tienen lugar en el mundo, significa que los dirigentes están ante la necesidad de un cambio general, donde parte del son los movimientos mundiales de la reforma de la salud. Este cambio debe ser grande o profundo para conseguir los resultados necesarios. Las nuevas realidades o demandas son la complejidad, el cambio continuo y una cierta medida de caos. Algunas de las tendencias mundiales y nacionales que debemos tener en cuenta, son la globalización, la competencia, la diversidad de la fuerza de trabajo y la explosión de la información y la tecnología.
La enfermera como integrante del equipo de salud debe conocer y entender esos servicios y factores del entorno exterior que inciden en ellos, para poder presentar propuestas que propendan al mejoramiento de la situación de salud.
Dentro de los problemas mundiales de salud de los países desarrollados, se encuentran las enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes laborales (en el hogar y de transito), enfermedades bronco pulmonares relacionadas con la contaminación ambiental, enfermedades crónicas en la población envejeciente (2).
En cuanto a la situación de salud, en los países en proceso de desarrollo tenemos todas las enfermedades de los países desarrollados, además de las transmisibles (TBC, SIDA, etc.), mortalidad materna e infantil, enfermedades prevenibles por vacunas, diarreas, enfermedades respiratorias, desnutrición, consumo de tabaco y alcohol, violencia, etc.
Aunado a lo anterior, en Venezuela se evidencia una población que se concentra en las grandes ciudades en una desigual distribución territorial, que origina la formación y consolidación de barrios en zonas de alto riesgo, viviendas en condiciones de insalubridad, hacinamiento e insuficiencia de servicios básicos y en condiciones económicas de pobreza extrema (49,10%). Las proyecciones para el 2010 son de aumento significativo de la población, aumento de la población envejeciente, tendencia al aumento de la tasa de mortalidad general, materna y en menores de 5 años.
La Política de Salud: Reforma del Sistema Sanitario
La reforma se inicia en 1990, cuya meta es mejorar el estado de salud de la población con los recursos existentes en una situación de demanda creciente de los servicios de salud “Salud para todos” (3).
Entre los factores que contribuyen a la reforma del sistema de salud se destacan: población que envejece, aumento de la demanda de servicios, aumento del costo de la atención de salud, necesidad de disminuir los costos sin disminuir la calidad, las crecientes expectativas de la población, falta de colaboración entre los factores, perturbaciones económicas y sociales que afectan a la salud, mayor gravedad de algunos problemas y aparición de otros.
Entre las estrategias para el cambio de la política de salud se encuentran: La descentralización, la privatización de la atención en salud (red de seguridad social), reestructuración de los servicios de organizaciones sanitarias como fusión de hospitales y otras instalaciones para conseguir un máximo de eficiencia, así como la adopción del modelo organizacional tipo organicista y abandono del modelo organizacional burocrático o mecanicista, la reestructuración de las organizaciones de salud en dos grandes funciones: la función organizacional (máximo nivel decisorio) y la función profesional (primeros niveles gerenciales).
Perfil Profesional de Enfermería
Considerando los cambios mundiales que se están sucediendo y la reforma del sistema sanitario, es evidente la necesaria reconducción del trabajo de enfermería, incluido el liderazgo. Estos incluyen cambios en las posiciones de liderazgo en enfermería con base a una estructura de dos grandes funciones:
1. La función empresarial que se refiere a los aportes de decisiones de alto nivel. Es decir, que participen en la planificación de salud, elaboración de políticas, asignación de los recursos, gestión de los recursos humanos, mejoramiento de la calidad, la cultura y desarrollo de la organización. Esta función empresarial exige que las enfermeras gestoras tengan conocimientos, experiencia, pericia y perspectiva.
2. La función profesional en la cual enfermería aportaría a la dirección el liderazgo y asesoramiento relacionado con las funciones de la enfermería profesional, es decir, establecimiento de normas de práctica, de educación, legal, ético, desarrollo de nuevas funciones y modelos de trabajo. Esta función exige de las enfermeras gestoras, conocimiento a fondo de la enfermería (3).
El Liderazgo de la Enfermera en el Trabajo Comunitario.
El liderazgo debe ser concebido como el arte de influir en la gente para que trabaje con entusiasmo e inspiración en el logro de los objetivos y metas que han decidido alcanzar, destacándose el arte, como destreza que se puede aprender (2). La influencia, como la capacidad de lograr que los seguidores hagan lo que se espera que hagan. Esta influencia se puede alcanzar con el ejercicio del poder referido a la capacidad de forzar o coaccionar a la persona para que haga tu voluntad debida a la posición, cargo o fuerza física. Esta influencia también se logra a través del ejercicio de la autoridad, como capacidad de conseguir que la gente haga voluntariamente lo que esperas que haga debido a tu influencia personal. El entusiasmo, como fuerza de inspiración, distintiva del liderazgo.
El trabajo comunitario que implica para los profesionales de la salud, situarse de manera especial ante los problemas que exigen solución. De manera especial, quiere decir: ofrecer un servicio efectivo que se traduce en trabajar con ellos, para ellos y desde ellos como forma única de abordar la salud enfermedad de una manera globalizada con plena participación de los miembros de la sociedad y con la posibilidad de que los grupos alcancen la suficiente capacidad que les permita concienciar sus problemas y necesidades, buscando sus propias soluciones en pro de una mejor calidad de vida.
Aproximando el liderazgo con el trabajo comunitario, me atrevo a plantear a modo de sugerencia, lo siguiente: Para el ejercicio del liderazgo, la enfermera necesita (4) Una visión compartida, clara perspectiva del futuro y de las oportunidades posibles, de la cual surgen la misión, objetivos y metas de la organización; un liderazgo, cuya influencia conlleve a la aceptación en el grupo de la necesidad de cambio de pensamiento y del comportamiento de los otros para una mayor participación; un liderazgo que irradie entusiasmo en los seguidores a través de la motivación como fuerza interior que conlleva compromiso y sentido de finalidad ante las metas compartidas y la energía necesaria para alcanzarlas; capacidad política que se traduce en la comprensión y aceptación de las metas, de las expectativas, valores, miedos de todos los miembros del grupo o seguidores. Además, esta capacidad implica la utilización de redes de contactos, alianzas estratégicas y negociación eficaz, hasta llegar a la capacidad de movilizar masas; necesidad de examinar y cambiar, entendiendo que las organizaciones, los sistemas y situaciones deben revisarse permanentemente y renovarse de acuerdo a las demandas.
En la visión de la enfermera, en el trabajo comunitario tendrá una función de liderazgo que le permita integrar, coordinar y facilitar los procesos de adaptación. Ejercerá un liderazgo proactivo, creara redes de contacto e influencia a los individuos de diferentes maneras; promoverá la función central que le corresponde en la atención sanitaria, tendrá además una función de adaptar y flexibilizar estrategias, ampliando antiguas capacidades y aprendiendo a usar otras nuevas en el proceso de cambio, destacándose el interés en el consumidor y no en el contexto de los servicios basado en la descentralización, para lo cual enfermería debe cambiar el diseño y la organización del servicio a brindar.
Referencias bibliográficas
1. María A de Andrade. Liderazgo: Una nueva visión de la actuación del enfermero frente a su equipo. Academia Enfermagen. Vol 1 Año 1 Octubre 2003.
2. Shaw Sally. Liderazgo para el cambio. CIE. Ginebra. 2002
3. Digna Escobar. Liderazgo en Enfermería. Mimeografiado. Unidad IV. Programa de pregrado en Enfermería. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. 2004
Publicado: 28/06/2010
Fuente: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2307/1/El-liderazgo-de-la-enfermera-en-el-trabajo-comunitario.html
Digna Escobar R. Licenciada en Enfermería. Universidad de Carabobo. Magister en Administración de los Servicios de Enfermería. Universidad de Carabobo. Doctora en Ciencias de la Enfermería en Cuidado Humano. Diplomatura en Desarrollo Curricular. Profesor Titular adscrito al Departamento Clínico de Enfermería Comunitaria y Administración. Profesor de Pre y Post-Grado, dicta la asignatura Gerencia en Salud y Enfermería. Coordinadora Docente. Coordinadora del Programa de Maestría en Gerencia de los Servicios de Salud y Enfermería. UC.
Estamos en el inicio del siglo XXI, llamada la era tecnológica de la información y del conocimiento y todos nos estamos preparando para actuar como parte de esa sociedad, comprometidos con sus problemas y pensando en nuestro futuro profesional.
Esta reflexión sobre “Liderazgo de la enfermera en el trabajo comunitario”, ¿Cómo guía ese liderazgo?, ¿Cuál sería la demanda y las características del trabajo comunitario? nos reafirma que el perfil no puede seguirse viendo solo desde la perspectiva profesional. No serán enfermeras rodeadas de enfermeras, ubicadas en una oficina, aisladas del mundo las que pueden liderar la transformación de la sociedad del siglo XXI (1) sino enfermeras involucradas en la misma, con espíritu de equipo, con capacidad para hacer preguntas con la humildad de quien carece de respuestas; quienes nos guiaran en el momento de avanzada.
El siglo XXI determinara la sociedad del conocimiento, por lo tanto, seremos un colectivo vivo si logramos redefinir nuestro rol con base a los problemas y condicionantes sociales, políticos económicos entre otros. Ahora bien, si nos dedicamos a teorizar de manera dogmática sobre enfermería (1), sobre nuestro papel, si nos creemos capaces de definirnos sin abrir la puerta a la realidad; el futuro que nos espera será la cola del sistema sanitario mientras que otros ocuparan nuestro lugar y darán respuestas a las necesidades que nosotros no supimos o no quisimos ver. Sigamos con algunas interrogantes:
¿Tiene enfermería como colectivo, un proyecto futuro (visión)?
¿Estamos preparados para atender las demandas de la sociedad del presente siglo?
¿Conocemos el perfil y necesidades de esta sociedad?
¿Cuál es nuestra postura ante la problemática social?
¿Cuál es nuestra postura ante la reforma del Sistema Sanitario?
¿Cómo será el liderazgo de la enfermera para el trabajo comunitario del siglo XXI?
Si no tenemos respuestas claras, el momento de iniciar la reflexión para poder ir construyendo nuestro lugar en este momento histórico. Los tres elementos fundamentales para la reflexión son:
1. El perfil social o determinantes sociales a considerar para el trabajo comunitario de la enfermera. ¿Qué está esperando la sociedad?
2. La política sanitaria. ¿Cuál es la política de salud y la reforma actual? ¿Cuáles son los cambios y como afectan a la profesión?
3. El perfil profesional. ¿Que enfermera necesita el país? ¿Cuál es la preparación requerida? ¿Cuál sería la naturaleza del liderazgo y los elementos para su efectividad?
El perfil de la sociedad del siglo XXI
La complejidad de los acontecimientos que tienen lugar en el mundo, significa que los dirigentes están ante la necesidad de un cambio general, donde parte del son los movimientos mundiales de la reforma de la salud. Este cambio debe ser grande o profundo para conseguir los resultados necesarios. Las nuevas realidades o demandas son la complejidad, el cambio continuo y una cierta medida de caos. Algunas de las tendencias mundiales y nacionales que debemos tener en cuenta, son la globalización, la competencia, la diversidad de la fuerza de trabajo y la explosión de la información y la tecnología.
La enfermera como integrante del equipo de salud debe conocer y entender esos servicios y factores del entorno exterior que inciden en ellos, para poder presentar propuestas que propendan al mejoramiento de la situación de salud.
Dentro de los problemas mundiales de salud de los países desarrollados, se encuentran las enfermedades cardiovasculares, cáncer, accidentes laborales (en el hogar y de transito), enfermedades bronco pulmonares relacionadas con la contaminación ambiental, enfermedades crónicas en la población envejeciente (2).
En cuanto a la situación de salud, en los países en proceso de desarrollo tenemos todas las enfermedades de los países desarrollados, además de las transmisibles (TBC, SIDA, etc.), mortalidad materna e infantil, enfermedades prevenibles por vacunas, diarreas, enfermedades respiratorias, desnutrición, consumo de tabaco y alcohol, violencia, etc.
Aunado a lo anterior, en Venezuela se evidencia una población que se concentra en las grandes ciudades en una desigual distribución territorial, que origina la formación y consolidación de barrios en zonas de alto riesgo, viviendas en condiciones de insalubridad, hacinamiento e insuficiencia de servicios básicos y en condiciones económicas de pobreza extrema (49,10%). Las proyecciones para el 2010 son de aumento significativo de la población, aumento de la población envejeciente, tendencia al aumento de la tasa de mortalidad general, materna y en menores de 5 años.
La Política de Salud: Reforma del Sistema Sanitario
La reforma se inicia en 1990, cuya meta es mejorar el estado de salud de la población con los recursos existentes en una situación de demanda creciente de los servicios de salud “Salud para todos” (3).
Entre los factores que contribuyen a la reforma del sistema de salud se destacan: población que envejece, aumento de la demanda de servicios, aumento del costo de la atención de salud, necesidad de disminuir los costos sin disminuir la calidad, las crecientes expectativas de la población, falta de colaboración entre los factores, perturbaciones económicas y sociales que afectan a la salud, mayor gravedad de algunos problemas y aparición de otros.
Entre las estrategias para el cambio de la política de salud se encuentran: La descentralización, la privatización de la atención en salud (red de seguridad social), reestructuración de los servicios de organizaciones sanitarias como fusión de hospitales y otras instalaciones para conseguir un máximo de eficiencia, así como la adopción del modelo organizacional tipo organicista y abandono del modelo organizacional burocrático o mecanicista, la reestructuración de las organizaciones de salud en dos grandes funciones: la función organizacional (máximo nivel decisorio) y la función profesional (primeros niveles gerenciales).
Perfil Profesional de Enfermería
Considerando los cambios mundiales que se están sucediendo y la reforma del sistema sanitario, es evidente la necesaria reconducción del trabajo de enfermería, incluido el liderazgo. Estos incluyen cambios en las posiciones de liderazgo en enfermería con base a una estructura de dos grandes funciones:
1. La función empresarial que se refiere a los aportes de decisiones de alto nivel. Es decir, que participen en la planificación de salud, elaboración de políticas, asignación de los recursos, gestión de los recursos humanos, mejoramiento de la calidad, la cultura y desarrollo de la organización. Esta función empresarial exige que las enfermeras gestoras tengan conocimientos, experiencia, pericia y perspectiva.
2. La función profesional en la cual enfermería aportaría a la dirección el liderazgo y asesoramiento relacionado con las funciones de la enfermería profesional, es decir, establecimiento de normas de práctica, de educación, legal, ético, desarrollo de nuevas funciones y modelos de trabajo. Esta función exige de las enfermeras gestoras, conocimiento a fondo de la enfermería (3).
El Liderazgo de la Enfermera en el Trabajo Comunitario.
El liderazgo debe ser concebido como el arte de influir en la gente para que trabaje con entusiasmo e inspiración en el logro de los objetivos y metas que han decidido alcanzar, destacándose el arte, como destreza que se puede aprender (2). La influencia, como la capacidad de lograr que los seguidores hagan lo que se espera que hagan. Esta influencia se puede alcanzar con el ejercicio del poder referido a la capacidad de forzar o coaccionar a la persona para que haga tu voluntad debida a la posición, cargo o fuerza física. Esta influencia también se logra a través del ejercicio de la autoridad, como capacidad de conseguir que la gente haga voluntariamente lo que esperas que haga debido a tu influencia personal. El entusiasmo, como fuerza de inspiración, distintiva del liderazgo.
El trabajo comunitario que implica para los profesionales de la salud, situarse de manera especial ante los problemas que exigen solución. De manera especial, quiere decir: ofrecer un servicio efectivo que se traduce en trabajar con ellos, para ellos y desde ellos como forma única de abordar la salud enfermedad de una manera globalizada con plena participación de los miembros de la sociedad y con la posibilidad de que los grupos alcancen la suficiente capacidad que les permita concienciar sus problemas y necesidades, buscando sus propias soluciones en pro de una mejor calidad de vida.
Aproximando el liderazgo con el trabajo comunitario, me atrevo a plantear a modo de sugerencia, lo siguiente: Para el ejercicio del liderazgo, la enfermera necesita (4) Una visión compartida, clara perspectiva del futuro y de las oportunidades posibles, de la cual surgen la misión, objetivos y metas de la organización; un liderazgo, cuya influencia conlleve a la aceptación en el grupo de la necesidad de cambio de pensamiento y del comportamiento de los otros para una mayor participación; un liderazgo que irradie entusiasmo en los seguidores a través de la motivación como fuerza interior que conlleva compromiso y sentido de finalidad ante las metas compartidas y la energía necesaria para alcanzarlas; capacidad política que se traduce en la comprensión y aceptación de las metas, de las expectativas, valores, miedos de todos los miembros del grupo o seguidores. Además, esta capacidad implica la utilización de redes de contactos, alianzas estratégicas y negociación eficaz, hasta llegar a la capacidad de movilizar masas; necesidad de examinar y cambiar, entendiendo que las organizaciones, los sistemas y situaciones deben revisarse permanentemente y renovarse de acuerdo a las demandas.
En la visión de la enfermera, en el trabajo comunitario tendrá una función de liderazgo que le permita integrar, coordinar y facilitar los procesos de adaptación. Ejercerá un liderazgo proactivo, creara redes de contacto e influencia a los individuos de diferentes maneras; promoverá la función central que le corresponde en la atención sanitaria, tendrá además una función de adaptar y flexibilizar estrategias, ampliando antiguas capacidades y aprendiendo a usar otras nuevas en el proceso de cambio, destacándose el interés en el consumidor y no en el contexto de los servicios basado en la descentralización, para lo cual enfermería debe cambiar el diseño y la organización del servicio a brindar.
Referencias bibliográficas
1. María A de Andrade. Liderazgo: Una nueva visión de la actuación del enfermero frente a su equipo. Academia Enfermagen. Vol 1 Año 1 Octubre 2003.
2. Shaw Sally. Liderazgo para el cambio. CIE. Ginebra. 2002
3. Digna Escobar. Liderazgo en Enfermería. Mimeografiado. Unidad IV. Programa de pregrado en Enfermería. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela. 2004
domingo, 11 de julio de 2010
Reflexiones sobre funciones del personal de enfermería
Julia Maricela Torres Esperón
Introducción
La imagen y la función del personal de enfermería han sido objeto de diversas transformaciones, pues esta como otras profesiones, se basa en un concepto social y como toda actividad social se desarrolla en un contexto histórico en permanente cambio y conflicto, es así que su desarrollo ha transitado por una práctica de cuidados basada en conocimientos empíricos, cuyos valores fueron determinados por ciertas ideologías dogmáticas, influidas por la moral tradicional y modelos basados en la abnegación y en el sacrificio.
En cuanto a la imagen la conocida teórica Virginia Henderson plantea: “...la imagen del personal de enfermería para el futuro parece requerir una combinación especial del viejo y cálido espíritu de Florence Nightingale con las nuevas habilidades profesionales. Quizás la lámpara como símbolo de la enfermería pueda servir todavía a su propósito, si el personal puede lograr combinar la luz (habilidades profesionales), con la calidez que esta irradia (respuesta personal de ayuda)”.
De hecho el cuidado es el servicio que este grupo profesional ofrece a la sociedad y las funciones sirven como principios para fundamentar este cuidado. Aunque la función que determina el ejercicio de la profesión es la de cuidar la salud, se le asignan además las de administrar el cuidado de enfermería, los servicios, unidades y educar para la salud. También se han considerado como funciones de su práctica, la investigación y la docencia. Si bien estas funciones son muy generales, se hace necesario concretar las actividades a ejecutar por cada categoría profesional.
En tal sentido otras teóricas como Creigton, Peplau y Alberdi también han hecho referencia cuando expresan que “la diferencia fundamental entre la enfermera profesional titulada y la enfermera práctica es que por contar con un nivel instructivo más refinado, la enfermera titulada está obligada a valorar e interpretar hechos a fin de decidir acciones”. A nuestro juicio esta afirmación es un paso de avance en la definición y delimitación de las funciones del personal de enfermería, pues este es un problema que se ha manejado desde hace muchos años tanto internacional como nacionalmente, de ahí que con este trabajo pretendamos analizar cómo ha evolucionado la concepción de las funciones del personal de enfermería y su influencia para el desarrollo de la profesión.
Funciones del personal de enfermería. antecedentes y posiciones internacionales
A medida que transcurren las décadas, la enfermería parece tornarse cada vez más importante en los servicios de salud, más creativa y objetiva para analizar sus esfuerzos y metas profesionales, no obstante siguen presente múltiples dificultades que obstaculizan su desarrollo, muchos de los cuales han existido durante años.
Los organismos internacionales han dado siempre una gran importancia al trabajo de enfermería en el campo de la salud y se han pronunciado sobre sus conocimientos y funciones. En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), consideran que la enfermería debe contener una serie de conocimientos para que pueda realizar la misión que le corresponde dentro de los servicios de salud. Estos criterios se han manifestado durante muchos años, a continuación se exponen los aspectos que consideramos más relevantes en este sentido.
En el año 1957 el CIE señaló que la enfermería es parte integral del sistema de atención de salud, que abarca la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el cuidado de enfermos físicos, mentales e impedidos de todas las edades, en todos los sitios en los que brinda atención de salud y en otros servicios comunitarios5 (Informe de la Jornada de Trabajos sobre la Función de la Enfermería en la Atención Primaria de Salud”. Nairobi, Kenya, 30 sept-1 oct. 1979).
En 1966 la OMS definió a la enfermera como la persona que ha terminado los estudios básicos de enfermería y está capacitada y autorizada para asumir la responsabilidad de los servicios de enfermería, que exigen el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad y la prestación de asistencia a los enfermos.
El CIE en 1975, hace una declaración oficial: “Autoridad de Enfermería” donde plantea: La enfermería es una profesión independiente, aunque contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud que la población necesita. Las enfermeras son responsables de los servicios de enfermería que proporcionan a toda persona enferma o sana.
También la OIT en 1976, planteó que la enfermera profesional ha de haber seguido un programa extenso y general de formación en el sistema educativo después de la segunda enseñanza, en el que se le proporcione formación en materia de enfermería, que le ofrezca amplias y sólidas bases para una práctica efectiva y para su formación superior, para obtener el diploma correspondiente expedido por la autoridad competente del país. Añade, que la enfermera profesional debe tener capacidad para aplicar sus conocimientos en las técnicas superiores de enfermería en materia de prevención, curación o rehabilitación en instituciones o establecimientos municipales y para adoptar por cuenta propia decisiones sobre bases científicas y principios de dirección, es decir, que debe poder prestar servicio a escala profesional.
En 1985 la OMS declaró que con el fin de alcanzar la meta “Salud para Todos en el Año 2000, las enfermeras deben ser integradas definitiva y firmemente como líderes y administradoras del equipo de Atención Primaria de Salud.
En ese mismo año el CIE emite otra declaración: "La responsabilidad de la enfermera en la definición de la función de enfermería" que dice: La profesión de enfermería debe definir el papel de la enfermera y la educación de enfermería y los servicios de enfermería deben ser planificados y dirigidos por enfermeras calificadas/os. Además, el CIE apoya firmemente los esfuerzos de las asociaciones internacionales de promover puestos de liderazgo y dirección para las/os enfermeras/os en los servicios de salud. La profesión considera que, por intermedio de las enfermeras que ocupan estos puestos, los sistemas de atención sanitaria podrían establecer y asegurar el mantenimiento de cuidados de enfermería de calidad dispensados al público.
La Resolución 49.1 de la Asamblea Mundial de Salud, aprobada en 1996, refleja el reconocimiento del potencial de enfermería para lograr un cambio en la calidad y la eficacia de la atención en la salud, por parte de los Estados Miembros. Sin embargo, el desarrollo de los servicios de salud no ocurre aislado de los procesos económicos, sociales y políticos que se suceden en cada país y si bien el propósito de sistema de salud es contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los individuos, las familias y la comunidad, existen muchos factores que afectan las condiciones de vida más allá del sistema de salud y que por tanto no son intervenidos por este sector.
En 1998 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) emite un documento oficial que sustituye a las anteriores posiciones: “Autoridad de enfermería”, adoptada en 1975, y “La responsabilidad de la enfermería en la definición de la función de la enfermería”, de 1985 y este dice textualmente:
“Ámbito de la práctica de la enfermería.”
“La definición del ámbito de la práctica transmite a los demás las competencias y la responsabilidad profesional de la enfermera. La enfermería es responsable de definir las funciones de la enfermera y el ámbito de la práctica de la enfermería. No obstante, aun cuando incumbe a las enfermeras, mediante las relaciones profesionales y laborales y de los órganos de reglamentación, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar periódicamente las funciones y el ámbito de la práctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definición del ámbito de la práctica”.
En marzo del 2001, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS plantean que los servicios de enfermería tienen como misión prestar atención de salud a los individuos, las familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en los diferentes aspectos de prevención de enfermedades, promoción de la salud, recuperación y rehabilitación, con un enfoque holístico e interdisciplinario, con el fin de contribuir a un mayor bienestar de la población. Destacan que las intervenciones de enfermería están basadas en principios científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana.
En la actualidad el personal de enfermería representa entre el 50 y el 60 % del recurso humano de salud en el mundo y entre los países de la Región de las Américas, se observa un rango muy amplio de enfermeras por 10 000 habitantes, desde 1,07 en Haití, hasta 97,2 en los Estados Unidos. Canadá, Estados Unidos y algunos países del Caribe, como Cuba y Guyana Francesa, tienen una situación más favorable, dado que cuentan con un mayor número de enfermeras profesionales por 10 000 habitantes. Por los aspectos antes señalados en diferentes reuniones internacionales celebradas en la última década por la OMS, la OPS y el CIE, se ha reconocido la importancia de los servicios de enfermería en los sistemas de salud y se ha instado a los gobiernos a desarrollar estrategias que fortalezcan estos servicios para contribuir a satisfacer las necesidades de salud de los individuos y de la comunidad; asimismo, para apoyar eficazmente la gestión y el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, en especial en los países de la Región de las Américas, teniendo en cuenta, tanto sus características socioeconómicas particulares, como las reformas de los sistemas de salud.
Para referirnos a las funciones del personal de enfermería debemos tener en cuenta su formación académica y en este sentido puede decirse que la formación de enfermeras profesionales en la región ha aumentado en forma sostenida en el transcurso del siglo. Actualmente existen 2 173 programas de formación de enfermeras que se pueden clasificar en tres categorías principales: licenciatura o equivalente, diplomado y técnico. Según un estudio realizado por la OPS, en 1998, sobre la formación del personal de enfermería en América Latina, el 52 % de los programas son de nivel universitario, no obstante este panorama es más complejo, la enfermería como sistema de enseñanza varía dentro de los países.
Es por ello que se plantea que en América Latina se ha transformado la práctica de enfermería de una formación generalista polivalente, en la década del cincuenta, a una especializada en los años setenta. Este proceso de profesionalización se ha caracterizado por tres tendencias:
1. Cambio en la educación de enfermería, de una modalidad técnica hospitalaria a la modalidad universitaria (Guatemala, México, Perú, Venezuela, Cuba, Brasil, Bolivia y Chile).
2. Actualización y modernización de la reglamentación y autorregulación de la educación y práctica de la enfermería.
3. Surgimiento de instituciones privadas, en algunos países, para la formación de personal técnico fuera del control de la profesión.
Otro rasgo que se ha observado es que el nivel de capacitación de las enfermeras varía desde la que tiene una preparación informal, hasta aquellas con categorías profesionales, con formación de pregrado y postgrado. Además, en el mercado laboral no siempre se encuentran diferenciados los cargos de acuerdo al nivel de formación15 y se ha evidenciado la falta de delimitación de las funciones y tareas del personal de enfermería, el que posee una preparación tan heterogénea, y en la mayoría de los países de la región las mismas funciones y tareas están a cargo de este personal, al margen de su preparación.
Cuando se va a hablar de las funciones del personal de enfermería, debemos retomar ineludiblemente a Florence Nightingale quien en 1855-1859 mantuvo detalladas observaciones sobre los efectos de las actividades de enfermería durante la guerra de Crimea y estas observaciones permitieron efectuar algunos cambios en los cuidados y principios de enfermería, que aún en la actualidad conservamos.
Sobre esta temática otros estudios llevados a cabo en la década del cincuenta por la American Nurses’ Association (ANA) posibilitaron analizar las actividades y funciones realizadas por las enfermeras, y estos resultados sirvieron de base para la formulación de las reglas de funciones, estándares y cualificaciones de las enfermeras preparadas por la institución Hunghes en 1958.
Alrededor de 1977, la OPS elaboró un proyecto para investigar sobre la práctica de enfermería interpaíses, cuya misión fue analizar el quehacer de la profesión y disponer de la información que permitiera conocer la situación prevaleciente como fuerza de trabajo en seis países de América Latina: Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, México y Perú.16 El estudio se presentó y analizó en forma separada y conjunta; de allí se obtuvo importante información sobre la disponibilidad, distribución y formación de los recursos humanos en enfermería, y también se evidenció la falta de delimitación de las funciones y tareas de este personal.
Se desarrolló una investigación por la OPS, en 1987, sobre la práctica de enfermería en seis países de la región, se definieron temas de interés para investigar y las líneas prioritarias.16 Entre dichas prioridades fueron incluidas: situación de la práctica de enfermería, condiciones de trabajo del personal, mercado de trabajo, tendencias y perspectivas en relación con las políticas de extensión de la cobertura e impacto de la atención de enfermería en la salud de la población y en la atención primaria.
La prioridad otorgada a la investigación se debió al reconocimiento de la necesidad de traer un análisis crítico de la situación y de los factores económicos y políticos que condicionan su ejercicio profesional en la toma de decisiones y en la elaboración de planes de enfermería coherentes con las necesidades de salud de la población y con la realidad sociopolítica de los países.
En el estudio realizado en los seis países se propuso: 1) Determinar las características del personal de enfermería en términos de número, distribución, categorías, funciones y división del trabajo en las diferentes instituciones. 2) Caracterizar el mercado de trabajo por categorías de personal. 3) Analizar los problemas que inciden en el ejercicio de la profesión. 4) Caracterizar la organización técnico-administrativa de los servicios y, 5) Conocer las expectativas de las enfermeras frente a las nuevas tendencias en la prestación de servicios de salud.
Como resultados de ese estudio se identificaron áreas críticas en: la dinámica del cambio de funciones de enfermería para la atención de salud; la división del trabajo dentro del equipo de salud y de enfermería; la función de la enfermera frente a otras situaciones ocupacionales en el sector salud; la falta de participación en los niveles de decisión; la inequitativa distribución del personal en áreas geopolíticas e institucionales y en el deterioro en las condiciones de trabajo.
Por otra parte en el IV Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería, Concepción, Chile, en 1994 se definieron 5 áreas de acción en la investigación de enfermería en la región: 1. El proceso de trabajo en enfermería, 2. La estructura y las características en los servicios, 3. Las características del conocimiento y la práctica de enfermería, 4. Las políticas de salud y de educación y su repercusión para la enfermería y 5. Las condiciones y determinantes de la salud. La definición de las funciones está implícita en las tres primeras áreas y responde a la idea de que este tipo de investigación sobre los resultados de la práctica enfocada, tanto a la respuesta de los usuarios, como a la entrega de servicios a los pacientes y sus familiares son fundamentales para ayudar a las organizaciones de salud a que logren sus propósitos de mejoramiento de la calidad de la atención y simultáneamente a la disminución de los costos.
Otros elementos importantes sobre esta temática se encuentran en los resultados parciales de un Estudio Multicéntrico sobre la Reforma de Salud y sus Implicaciones para la Práctica, la Regulación y la Educación de Enfermería,19 realizada en cinco países: Argentina, Brasil, Colombia, México y Estados Unidos, en 1999, donde se muestran algunas de las más importantes implicaciones que la reforma de salud ha tenido para la enfermería, las cuales se resumen en: condiciones de trabajo precarias; incremento de la carga laboral; pérdida de seguridad en los trabajos, lo cual es también una consecuencia de las reformas del Estado; falta de suministros para la prestación de servicios; bajos salarios; falta de recurso humano de enfermería; necesidad de trabajar en dos o más instituciones; insatisfacción laboral e incremento de procesos de demanda por responsabilidad civil.
A pesar de las recomendaciones salidas de las reuniones y organizaciones internacionales y de las solicitudes hechas a los gobiernos de incorporar la enfermería en los niveles estratégicos nacional, departamental, distrital, regional y local, los resultados muestran una respuesta inconsistente y un desarrollo incipiente y desigual de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas. También hay evidencias de que los servicios de enfermería, en la mayoría de los países, enfrentan una problemática que involucra el desequilibrio entre la oferta y la demanda de personal de enfermería, las deficientes condiciones de trabajo, la falta de posicionamiento de esta disciplina y su participación en la toma de decisiones del sector salud.
Según la OPS dentro de las características de la fuerza laboral en enfermería, uno de los aspectos más importantes a considerar es la oferta de personal. En diferentes análisis se ha identificado que si bien el número de profesionales y auxiliares de enfermería ha aumentado, aún se registra escasez en la mayoría de los países. Igualmente, se presenta deserción o abandono de la profesión u oficio, en busca de opciones con mejores remuneración y condiciones de trabajo; falta de aspirantes para ingresar a los programas de formación en enfermería, especialmente en el nivel Universitario. Las relaciones enfermera-población, enfermera profesional-auxiliar, enfermera-médico, no han avanzado lo suficiente para dar respuestas a las necesidades de la comunidad y del sector salud.
En la mayoría de los países las condiciones de trabajo son deficientes, expresadas en bajos salarios, sobrecarga laboral por exceso de pacientes, turnos de trabajo prolongados, ambientes laborales poco adecuados, áreas físicas deficientes, falta de dotación de equipos y suministros básicos para el cuidado de enfermería y pocos o inexistentes espacios de participación de enfermería en la toma de decisiones, lo cual es coherente con los hallazgos del estudio multicéntrico mencionado antes.
Sin embargo, en estudios realizados por diferentes agencias y en distintos países sobre costo efectividad de los servicios de enfermería, muestran que los cuidados de enfermería son similares en calidad a los que se proveen por otros profesionales de la salud, incluyendo los médicos. También hay evidencias en muchos países que reflejan que las profesionales de enfermería en la salud pública han mostrado un alto grado de experiencia en los aspectos de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud; las enfermeras ofrecen servicios en una amplia variedad de formas, diagnostican problemas de salud, proveen enseñanza a los pacientes y familias, realizan consejería, hacen seguimiento de los cuidados, colaboran con otros profesionales, remiten pacientes, administran y controlan tratamientos, manejan casos (case management), etc.18 La enfermería juega un papel importante en el logro de una gran variedad de resultados positivos, tales como el incremento del conocimiento en salud, la disminución de quejas, el mantenimiento de la salud, la accesibilidad a los servicios, la disminución de los días de estancia hospitalaria y en la satisfacción de pacientes y empleados.
El estudio mencionado en el párrafo anterior mostró que los pacientes estuvieron satisfechos con la atención recibida, que la calidad técnica de las enfermeras generales es parecida a la de los médicos generales y los servicios son menos costosos. Hartz y otros (citado por OMS, 1998) reportó un estudio de 3.100 hospitales en los cuales se analizaron las características del hospital y sus tasas de mortalidad. Los resultados evidenciaron que los hospitales que tienen un buen porcentaje de enfermeras generales y una alta razón de enfermeras por pacientes tienen tasas menores de mortalidad.
En marzo del 2001, el Programa de Organización y Gestión de Sistemas (HSO) y Servicios de Salud y la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) de la OPS, a partir del análisis de la situación de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas, de las reformas que se adelantan en los sistemas y los servicios de salud y sobre todo, de las necesidades de los individuos y las comunidades, se propuso gestionar un proyecto que fortaleciera el desarrollo de los servicios de enfermería y que contribuyera al logro de las metas de salud en seis áreas estratégicas:
1. Posicionamiento de enfermería en las instancias de decisión de los diferentes niveles del sistema de salud y de los organismos territoriales e internacionales, de forma tal que permita la participación de esta disciplina en la definición, ejecución y evaluación de políticas de salud y en la toma de decisiones sobre el sistema y los servicios.
2. Fortalecimiento de los servicios de enfermería comunitaria urbana, urbano-marginal, rural y los servicios especializados, acorde con las necesidades de los grupos de personas y avances de la tecnología, que propicien los procesos de desarrollo integral.
3. Adecuación de los programas de formación y educación continuada del personal de enfermería para que den respuesta a las necesidades de la población y a los servicios de salud, con modelos de atención y de participación adecuados a las condiciones económicas, políticas, sociales, y a las proyecciones de estos.
4. Diferenciación de los perfiles y funciones dentro del equipo de enfermería y con otros profesionales, considerando los recursos locales disponibles y el fortalecimiento de la participación equitativa y proactiva de la enfermería en los equipos de salud.
5. Desarrollo del sistema de información de enfermería unificado a nivel nacional y compatible entre países, cuando sea posible, que de soporte a la gestión de los servicios de enfermería y a la investigación, en los diferentes niveles, para la toma de decisiones y el mejoramiento de la práctica.
6. Fortalecimiento de servicios de enfermería especializados en las diferentes áreas, acorde con los avances tecnológicos, las necesidades de los individuos, las comunidades y los modelos de atención.
1 Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Primaria de Salud Pública. Cuba.
Florence Nightingale
Enfermera italiana, reformadora del sistema sanitario
"Que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las viviendas: el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz "
Florence Nightingale
Nació el 12 de mayo de 1820 en Florencia, Italia, aunque se crió en Derbyshire, Inglaterra. Procedente de familia victoriana, creció en un ambiente con una educación muy estricta. En 1850 inició estudios de enfermería en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, Egipto, posteriormente estudió en el Instituto para Diáconas Protestantes de Kaiserswerth, Alemania. En 1853 fue dirigió el Hospital para Damas Inválidas de Londres. Durante la guerra de Crimea, supo de las deficientes condiciones sanitarias y la falta de medios en el gran hospital de barracones de Üsküdar (Turquía), por lo que envió una carta al secretario de la Guerra británico, ofreciendo sus servicios. El ministro propuso que asumiera la dirección de todas las tareas de enfermería en el frente. Viajó hacia Üsküdar con otras 38 enfermeras. Se crearon departamentos de enfermería en Üsküdar y en Balaklava, Crimea. Finalizada la contienda en 1860, fundó la Escuela y Hogar para Enfermeras Nightingale en el Hospital St. Thomas de Londres. La escuela marca el inicio de la formación profesional en el campo de la enfermería. Desde entonces, la enfermería fue considerada una profesión médica con un elevado grado de formación y responsabilidad. Fue innovadora en la recolección, tabulación, interpretación y presentación gráfica de las estadísticas descriptivas; mostró como la estadística proporciona un marco de organización para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las prácticas quirúrgicas y médicas. También desarrolló una Fórmula Modelo de Estadística Hospitalaria para que los hospitales recolectaran y generaran datos y estadísticas consistentes. En 1907 se convirtió en la primera mujer en recibir la Orden del Mérito. Falleció en Londres el 13 de agosto de 1910. Entre sus escritos destaca Notas sobre enfermería: qué es y qué no es (1860), el primer libro de texto para enfermeras, que fue traducido a multitud de idiomas.
Introducción
La imagen y la función del personal de enfermería han sido objeto de diversas transformaciones, pues esta como otras profesiones, se basa en un concepto social y como toda actividad social se desarrolla en un contexto histórico en permanente cambio y conflicto, es así que su desarrollo ha transitado por una práctica de cuidados basada en conocimientos empíricos, cuyos valores fueron determinados por ciertas ideologías dogmáticas, influidas por la moral tradicional y modelos basados en la abnegación y en el sacrificio.
En cuanto a la imagen la conocida teórica Virginia Henderson plantea: “...la imagen del personal de enfermería para el futuro parece requerir una combinación especial del viejo y cálido espíritu de Florence Nightingale con las nuevas habilidades profesionales. Quizás la lámpara como símbolo de la enfermería pueda servir todavía a su propósito, si el personal puede lograr combinar la luz (habilidades profesionales), con la calidez que esta irradia (respuesta personal de ayuda)”.
De hecho el cuidado es el servicio que este grupo profesional ofrece a la sociedad y las funciones sirven como principios para fundamentar este cuidado. Aunque la función que determina el ejercicio de la profesión es la de cuidar la salud, se le asignan además las de administrar el cuidado de enfermería, los servicios, unidades y educar para la salud. También se han considerado como funciones de su práctica, la investigación y la docencia. Si bien estas funciones son muy generales, se hace necesario concretar las actividades a ejecutar por cada categoría profesional.
En tal sentido otras teóricas como Creigton, Peplau y Alberdi también han hecho referencia cuando expresan que “la diferencia fundamental entre la enfermera profesional titulada y la enfermera práctica es que por contar con un nivel instructivo más refinado, la enfermera titulada está obligada a valorar e interpretar hechos a fin de decidir acciones”. A nuestro juicio esta afirmación es un paso de avance en la definición y delimitación de las funciones del personal de enfermería, pues este es un problema que se ha manejado desde hace muchos años tanto internacional como nacionalmente, de ahí que con este trabajo pretendamos analizar cómo ha evolucionado la concepción de las funciones del personal de enfermería y su influencia para el desarrollo de la profesión.
Funciones del personal de enfermería. antecedentes y posiciones internacionales
A medida que transcurren las décadas, la enfermería parece tornarse cada vez más importante en los servicios de salud, más creativa y objetiva para analizar sus esfuerzos y metas profesionales, no obstante siguen presente múltiples dificultades que obstaculizan su desarrollo, muchos de los cuales han existido durante años.
Los organismos internacionales han dado siempre una gran importancia al trabajo de enfermería en el campo de la salud y se han pronunciado sobre sus conocimientos y funciones. En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), consideran que la enfermería debe contener una serie de conocimientos para que pueda realizar la misión que le corresponde dentro de los servicios de salud. Estos criterios se han manifestado durante muchos años, a continuación se exponen los aspectos que consideramos más relevantes en este sentido.
En el año 1957 el CIE señaló que la enfermería es parte integral del sistema de atención de salud, que abarca la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y el cuidado de enfermos físicos, mentales e impedidos de todas las edades, en todos los sitios en los que brinda atención de salud y en otros servicios comunitarios5 (Informe de la Jornada de Trabajos sobre la Función de la Enfermería en la Atención Primaria de Salud”. Nairobi, Kenya, 30 sept-1 oct. 1979).
En 1966 la OMS definió a la enfermera como la persona que ha terminado los estudios básicos de enfermería y está capacitada y autorizada para asumir la responsabilidad de los servicios de enfermería, que exigen el fomento de la salud, la prevención de la enfermedad y la prestación de asistencia a los enfermos.
El CIE en 1975, hace una declaración oficial: “Autoridad de Enfermería” donde plantea: La enfermería es una profesión independiente, aunque contribuye con otras profesiones afines a proporcionar los cuidados de salud que la población necesita. Las enfermeras son responsables de los servicios de enfermería que proporcionan a toda persona enferma o sana.
También la OIT en 1976, planteó que la enfermera profesional ha de haber seguido un programa extenso y general de formación en el sistema educativo después de la segunda enseñanza, en el que se le proporcione formación en materia de enfermería, que le ofrezca amplias y sólidas bases para una práctica efectiva y para su formación superior, para obtener el diploma correspondiente expedido por la autoridad competente del país. Añade, que la enfermera profesional debe tener capacidad para aplicar sus conocimientos en las técnicas superiores de enfermería en materia de prevención, curación o rehabilitación en instituciones o establecimientos municipales y para adoptar por cuenta propia decisiones sobre bases científicas y principios de dirección, es decir, que debe poder prestar servicio a escala profesional.
En 1985 la OMS declaró que con el fin de alcanzar la meta “Salud para Todos en el Año 2000, las enfermeras deben ser integradas definitiva y firmemente como líderes y administradoras del equipo de Atención Primaria de Salud.
En ese mismo año el CIE emite otra declaración: "La responsabilidad de la enfermera en la definición de la función de enfermería" que dice: La profesión de enfermería debe definir el papel de la enfermera y la educación de enfermería y los servicios de enfermería deben ser planificados y dirigidos por enfermeras calificadas/os. Además, el CIE apoya firmemente los esfuerzos de las asociaciones internacionales de promover puestos de liderazgo y dirección para las/os enfermeras/os en los servicios de salud. La profesión considera que, por intermedio de las enfermeras que ocupan estos puestos, los sistemas de atención sanitaria podrían establecer y asegurar el mantenimiento de cuidados de enfermería de calidad dispensados al público.
La Resolución 49.1 de la Asamblea Mundial de Salud, aprobada en 1996, refleja el reconocimiento del potencial de enfermería para lograr un cambio en la calidad y la eficacia de la atención en la salud, por parte de los Estados Miembros. Sin embargo, el desarrollo de los servicios de salud no ocurre aislado de los procesos económicos, sociales y políticos que se suceden en cada país y si bien el propósito de sistema de salud es contribuir al mejoramiento de la calidad de vida de los individuos, las familias y la comunidad, existen muchos factores que afectan las condiciones de vida más allá del sistema de salud y que por tanto no son intervenidos por este sector.
En 1998 el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) emite un documento oficial que sustituye a las anteriores posiciones: “Autoridad de enfermería”, adoptada en 1975, y “La responsabilidad de la enfermería en la definición de la función de la enfermería”, de 1985 y este dice textualmente:
“Ámbito de la práctica de la enfermería.”
“La definición del ámbito de la práctica transmite a los demás las competencias y la responsabilidad profesional de la enfermera. La enfermería es responsable de definir las funciones de la enfermera y el ámbito de la práctica de la enfermería. No obstante, aun cuando incumbe a las enfermeras, mediante las relaciones profesionales y laborales y de los órganos de reglamentación, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar periódicamente las funciones y el ámbito de la práctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definición del ámbito de la práctica”.
En marzo del 2001, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS plantean que los servicios de enfermería tienen como misión prestar atención de salud a los individuos, las familias y las comunidades en todas las etapas del ciclo vital y en los diferentes aspectos de prevención de enfermedades, promoción de la salud, recuperación y rehabilitación, con un enfoque holístico e interdisciplinario, con el fin de contribuir a un mayor bienestar de la población. Destacan que las intervenciones de enfermería están basadas en principios científicos, humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad humana.
En la actualidad el personal de enfermería representa entre el 50 y el 60 % del recurso humano de salud en el mundo y entre los países de la Región de las Américas, se observa un rango muy amplio de enfermeras por 10 000 habitantes, desde 1,07 en Haití, hasta 97,2 en los Estados Unidos. Canadá, Estados Unidos y algunos países del Caribe, como Cuba y Guyana Francesa, tienen una situación más favorable, dado que cuentan con un mayor número de enfermeras profesionales por 10 000 habitantes. Por los aspectos antes señalados en diferentes reuniones internacionales celebradas en la última década por la OMS, la OPS y el CIE, se ha reconocido la importancia de los servicios de enfermería en los sistemas de salud y se ha instado a los gobiernos a desarrollar estrategias que fortalezcan estos servicios para contribuir a satisfacer las necesidades de salud de los individuos y de la comunidad; asimismo, para apoyar eficazmente la gestión y el desarrollo de los sistemas y servicios de salud, en especial en los países de la Región de las Américas, teniendo en cuenta, tanto sus características socioeconómicas particulares, como las reformas de los sistemas de salud.
Para referirnos a las funciones del personal de enfermería debemos tener en cuenta su formación académica y en este sentido puede decirse que la formación de enfermeras profesionales en la región ha aumentado en forma sostenida en el transcurso del siglo. Actualmente existen 2 173 programas de formación de enfermeras que se pueden clasificar en tres categorías principales: licenciatura o equivalente, diplomado y técnico. Según un estudio realizado por la OPS, en 1998, sobre la formación del personal de enfermería en América Latina, el 52 % de los programas son de nivel universitario, no obstante este panorama es más complejo, la enfermería como sistema de enseñanza varía dentro de los países.
Es por ello que se plantea que en América Latina se ha transformado la práctica de enfermería de una formación generalista polivalente, en la década del cincuenta, a una especializada en los años setenta. Este proceso de profesionalización se ha caracterizado por tres tendencias:
1. Cambio en la educación de enfermería, de una modalidad técnica hospitalaria a la modalidad universitaria (Guatemala, México, Perú, Venezuela, Cuba, Brasil, Bolivia y Chile).
2. Actualización y modernización de la reglamentación y autorregulación de la educación y práctica de la enfermería.
3. Surgimiento de instituciones privadas, en algunos países, para la formación de personal técnico fuera del control de la profesión.
Otro rasgo que se ha observado es que el nivel de capacitación de las enfermeras varía desde la que tiene una preparación informal, hasta aquellas con categorías profesionales, con formación de pregrado y postgrado. Además, en el mercado laboral no siempre se encuentran diferenciados los cargos de acuerdo al nivel de formación15 y se ha evidenciado la falta de delimitación de las funciones y tareas del personal de enfermería, el que posee una preparación tan heterogénea, y en la mayoría de los países de la región las mismas funciones y tareas están a cargo de este personal, al margen de su preparación.
Cuando se va a hablar de las funciones del personal de enfermería, debemos retomar ineludiblemente a Florence Nightingale quien en 1855-1859 mantuvo detalladas observaciones sobre los efectos de las actividades de enfermería durante la guerra de Crimea y estas observaciones permitieron efectuar algunos cambios en los cuidados y principios de enfermería, que aún en la actualidad conservamos.
Sobre esta temática otros estudios llevados a cabo en la década del cincuenta por la American Nurses’ Association (ANA) posibilitaron analizar las actividades y funciones realizadas por las enfermeras, y estos resultados sirvieron de base para la formulación de las reglas de funciones, estándares y cualificaciones de las enfermeras preparadas por la institución Hunghes en 1958.
Alrededor de 1977, la OPS elaboró un proyecto para investigar sobre la práctica de enfermería interpaíses, cuya misión fue analizar el quehacer de la profesión y disponer de la información que permitiera conocer la situación prevaleciente como fuerza de trabajo en seis países de América Latina: Brasil, Colombia, Ecuador, Honduras, México y Perú.16 El estudio se presentó y analizó en forma separada y conjunta; de allí se obtuvo importante información sobre la disponibilidad, distribución y formación de los recursos humanos en enfermería, y también se evidenció la falta de delimitación de las funciones y tareas de este personal.
Se desarrolló una investigación por la OPS, en 1987, sobre la práctica de enfermería en seis países de la región, se definieron temas de interés para investigar y las líneas prioritarias.16 Entre dichas prioridades fueron incluidas: situación de la práctica de enfermería, condiciones de trabajo del personal, mercado de trabajo, tendencias y perspectivas en relación con las políticas de extensión de la cobertura e impacto de la atención de enfermería en la salud de la población y en la atención primaria.
La prioridad otorgada a la investigación se debió al reconocimiento de la necesidad de traer un análisis crítico de la situación y de los factores económicos y políticos que condicionan su ejercicio profesional en la toma de decisiones y en la elaboración de planes de enfermería coherentes con las necesidades de salud de la población y con la realidad sociopolítica de los países.
En el estudio realizado en los seis países se propuso: 1) Determinar las características del personal de enfermería en términos de número, distribución, categorías, funciones y división del trabajo en las diferentes instituciones. 2) Caracterizar el mercado de trabajo por categorías de personal. 3) Analizar los problemas que inciden en el ejercicio de la profesión. 4) Caracterizar la organización técnico-administrativa de los servicios y, 5) Conocer las expectativas de las enfermeras frente a las nuevas tendencias en la prestación de servicios de salud.
Como resultados de ese estudio se identificaron áreas críticas en: la dinámica del cambio de funciones de enfermería para la atención de salud; la división del trabajo dentro del equipo de salud y de enfermería; la función de la enfermera frente a otras situaciones ocupacionales en el sector salud; la falta de participación en los niveles de decisión; la inequitativa distribución del personal en áreas geopolíticas e institucionales y en el deterioro en las condiciones de trabajo.
Por otra parte en el IV Coloquio Panamericano de Investigación en Enfermería, Concepción, Chile, en 1994 se definieron 5 áreas de acción en la investigación de enfermería en la región: 1. El proceso de trabajo en enfermería, 2. La estructura y las características en los servicios, 3. Las características del conocimiento y la práctica de enfermería, 4. Las políticas de salud y de educación y su repercusión para la enfermería y 5. Las condiciones y determinantes de la salud. La definición de las funciones está implícita en las tres primeras áreas y responde a la idea de que este tipo de investigación sobre los resultados de la práctica enfocada, tanto a la respuesta de los usuarios, como a la entrega de servicios a los pacientes y sus familiares son fundamentales para ayudar a las organizaciones de salud a que logren sus propósitos de mejoramiento de la calidad de la atención y simultáneamente a la disminución de los costos.
Otros elementos importantes sobre esta temática se encuentran en los resultados parciales de un Estudio Multicéntrico sobre la Reforma de Salud y sus Implicaciones para la Práctica, la Regulación y la Educación de Enfermería,19 realizada en cinco países: Argentina, Brasil, Colombia, México y Estados Unidos, en 1999, donde se muestran algunas de las más importantes implicaciones que la reforma de salud ha tenido para la enfermería, las cuales se resumen en: condiciones de trabajo precarias; incremento de la carga laboral; pérdida de seguridad en los trabajos, lo cual es también una consecuencia de las reformas del Estado; falta de suministros para la prestación de servicios; bajos salarios; falta de recurso humano de enfermería; necesidad de trabajar en dos o más instituciones; insatisfacción laboral e incremento de procesos de demanda por responsabilidad civil.
A pesar de las recomendaciones salidas de las reuniones y organizaciones internacionales y de las solicitudes hechas a los gobiernos de incorporar la enfermería en los niveles estratégicos nacional, departamental, distrital, regional y local, los resultados muestran una respuesta inconsistente y un desarrollo incipiente y desigual de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas. También hay evidencias de que los servicios de enfermería, en la mayoría de los países, enfrentan una problemática que involucra el desequilibrio entre la oferta y la demanda de personal de enfermería, las deficientes condiciones de trabajo, la falta de posicionamiento de esta disciplina y su participación en la toma de decisiones del sector salud.
Según la OPS dentro de las características de la fuerza laboral en enfermería, uno de los aspectos más importantes a considerar es la oferta de personal. En diferentes análisis se ha identificado que si bien el número de profesionales y auxiliares de enfermería ha aumentado, aún se registra escasez en la mayoría de los países. Igualmente, se presenta deserción o abandono de la profesión u oficio, en busca de opciones con mejores remuneración y condiciones de trabajo; falta de aspirantes para ingresar a los programas de formación en enfermería, especialmente en el nivel Universitario. Las relaciones enfermera-población, enfermera profesional-auxiliar, enfermera-médico, no han avanzado lo suficiente para dar respuestas a las necesidades de la comunidad y del sector salud.
En la mayoría de los países las condiciones de trabajo son deficientes, expresadas en bajos salarios, sobrecarga laboral por exceso de pacientes, turnos de trabajo prolongados, ambientes laborales poco adecuados, áreas físicas deficientes, falta de dotación de equipos y suministros básicos para el cuidado de enfermería y pocos o inexistentes espacios de participación de enfermería en la toma de decisiones, lo cual es coherente con los hallazgos del estudio multicéntrico mencionado antes.
Sin embargo, en estudios realizados por diferentes agencias y en distintos países sobre costo efectividad de los servicios de enfermería, muestran que los cuidados de enfermería son similares en calidad a los que se proveen por otros profesionales de la salud, incluyendo los médicos. También hay evidencias en muchos países que reflejan que las profesionales de enfermería en la salud pública han mostrado un alto grado de experiencia en los aspectos de prevención de las enfermedades y de promoción de la salud; las enfermeras ofrecen servicios en una amplia variedad de formas, diagnostican problemas de salud, proveen enseñanza a los pacientes y familias, realizan consejería, hacen seguimiento de los cuidados, colaboran con otros profesionales, remiten pacientes, administran y controlan tratamientos, manejan casos (case management), etc.18 La enfermería juega un papel importante en el logro de una gran variedad de resultados positivos, tales como el incremento del conocimiento en salud, la disminución de quejas, el mantenimiento de la salud, la accesibilidad a los servicios, la disminución de los días de estancia hospitalaria y en la satisfacción de pacientes y empleados.
El estudio mencionado en el párrafo anterior mostró que los pacientes estuvieron satisfechos con la atención recibida, que la calidad técnica de las enfermeras generales es parecida a la de los médicos generales y los servicios son menos costosos. Hartz y otros (citado por OMS, 1998) reportó un estudio de 3.100 hospitales en los cuales se analizaron las características del hospital y sus tasas de mortalidad. Los resultados evidenciaron que los hospitales que tienen un buen porcentaje de enfermeras generales y una alta razón de enfermeras por pacientes tienen tasas menores de mortalidad.
En marzo del 2001, el Programa de Organización y Gestión de Sistemas (HSO) y Servicios de Salud y la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP) de la OPS, a partir del análisis de la situación de los servicios de enfermería en los países de la Región de las Américas, de las reformas que se adelantan en los sistemas y los servicios de salud y sobre todo, de las necesidades de los individuos y las comunidades, se propuso gestionar un proyecto que fortaleciera el desarrollo de los servicios de enfermería y que contribuyera al logro de las metas de salud en seis áreas estratégicas:
1. Posicionamiento de enfermería en las instancias de decisión de los diferentes niveles del sistema de salud y de los organismos territoriales e internacionales, de forma tal que permita la participación de esta disciplina en la definición, ejecución y evaluación de políticas de salud y en la toma de decisiones sobre el sistema y los servicios.
2. Fortalecimiento de los servicios de enfermería comunitaria urbana, urbano-marginal, rural y los servicios especializados, acorde con las necesidades de los grupos de personas y avances de la tecnología, que propicien los procesos de desarrollo integral.
3. Adecuación de los programas de formación y educación continuada del personal de enfermería para que den respuesta a las necesidades de la población y a los servicios de salud, con modelos de atención y de participación adecuados a las condiciones económicas, políticas, sociales, y a las proyecciones de estos.
4. Diferenciación de los perfiles y funciones dentro del equipo de enfermería y con otros profesionales, considerando los recursos locales disponibles y el fortalecimiento de la participación equitativa y proactiva de la enfermería en los equipos de salud.
5. Desarrollo del sistema de información de enfermería unificado a nivel nacional y compatible entre países, cuando sea posible, que de soporte a la gestión de los servicios de enfermería y a la investigación, en los diferentes niveles, para la toma de decisiones y el mejoramiento de la práctica.
6. Fortalecimiento de servicios de enfermería especializados en las diferentes áreas, acorde con los avances tecnológicos, las necesidades de los individuos, las comunidades y los modelos de atención.
1 Licenciada en Enfermería. Máster en Atención Primaria de Salud Pública. Cuba.
Florence Nightingale
Enfermera italiana, reformadora del sistema sanitario
"Que hay cinco puntos esenciales para asegurar la salubridad de las viviendas: el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz "
Florence Nightingale
Nació el 12 de mayo de 1820 en Florencia, Italia, aunque se crió en Derbyshire, Inglaterra. Procedente de familia victoriana, creció en un ambiente con una educación muy estricta. En 1850 inició estudios de enfermería en el Instituto San Vicente de Paúl en Alejandría, Egipto, posteriormente estudió en el Instituto para Diáconas Protestantes de Kaiserswerth, Alemania. En 1853 fue dirigió el Hospital para Damas Inválidas de Londres. Durante la guerra de Crimea, supo de las deficientes condiciones sanitarias y la falta de medios en el gran hospital de barracones de Üsküdar (Turquía), por lo que envió una carta al secretario de la Guerra británico, ofreciendo sus servicios. El ministro propuso que asumiera la dirección de todas las tareas de enfermería en el frente. Viajó hacia Üsküdar con otras 38 enfermeras. Se crearon departamentos de enfermería en Üsküdar y en Balaklava, Crimea. Finalizada la contienda en 1860, fundó la Escuela y Hogar para Enfermeras Nightingale en el Hospital St. Thomas de Londres. La escuela marca el inicio de la formación profesional en el campo de la enfermería. Desde entonces, la enfermería fue considerada una profesión médica con un elevado grado de formación y responsabilidad. Fue innovadora en la recolección, tabulación, interpretación y presentación gráfica de las estadísticas descriptivas; mostró como la estadística proporciona un marco de organización para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las prácticas quirúrgicas y médicas. También desarrolló una Fórmula Modelo de Estadística Hospitalaria para que los hospitales recolectaran y generaran datos y estadísticas consistentes. En 1907 se convirtió en la primera mujer en recibir la Orden del Mérito. Falleció en Londres el 13 de agosto de 1910. Entre sus escritos destaca Notas sobre enfermería: qué es y qué no es (1860), el primer libro de texto para enfermeras, que fue traducido a multitud de idiomas.
sábado, 3 de julio de 2010
Declaración Universal de los Derechos humanos
Adoptada y proclamada por la Resolución de la Asamblea General 217 A (iii) del 10 de diciembre de 1948
El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura en las páginas siguientes. Tras este acto histórico, la Asamblea pidió a todos los Países Miembros que publicaran el texto de la Declaración y dispusieran que fuera "distribuido, expuesto, leído y comentado en las escuelas y otros establecimientos de enseñanza, sin distinción fundada en la condición política de los países o de los territorios".
Preámbulo
Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana;
Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiración más elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias;
Considerando esencial que los derechos humanos sean protegidos por un régimen de Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelión contra la tiranía y la opresión;
Considerando también esencial promover el desarrollo de relaciones amistosas entre las naciones;
Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad;
Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperación con la Organización de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre, y
Considerando que una concepción común de estos derechos y libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento de dicho compromiso;
La Asamblea General
proclama la presente
Declaración Universal de Derechos Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción.
Artículo 1
Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
Artículo 2
1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.
2. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.
Artículo 3
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Artículo 4
Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.
Artículo 5
Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Artículo 6
Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.
Artículo 7
Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.
Artículo 8
Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitución o por la ley.
Artículo 9
Nadie podrá ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado.
Artículo 10
Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída públicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinación de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusación contra ella en materia penal.
Artículo 11
1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio público en el que se le hayan asegurado todas las garantías necesarias para su defensa.
2. Nadie será condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no fueron delictivos según el Derecho nacional o internacional. Tampoco se impondrá pena más grave que la aplicable en el momento de la comisión del delito.
Artículo 12
Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias o ataques.
Artículo 13
1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado.
2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a su país.
Artículo 14
1. En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de él, en cualquier país.
2. Este derecho no podrá ser invocado contra una acción judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
Artículo 15
1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad.
2. A nadie se privará arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad.
Artículo 16
1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar una familia, y disfrutarán de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolución del matrimonio.
2. Sólo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el matrimonio.
3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado.
Artículo 17
1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente.
2. Nadie será privado arbitrariamente de su propiedad.
Artículo 18
Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia.
Artículo 19
Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión.
Artículo 20
1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación pacíficas.
2. Nadie podrá ser obligado a pertenecer a una asociación.
Artículo 21
1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país, directamente o por medio de representantes libremente escogidos.
2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones públicas de su país.
3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder público; esta voluntad se expresará mediante elecciones auténticas que habrán de celebrarse periódicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto.
Artículo 22
Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
Artículo 23
1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo.
2. Toda persona tiene derecho, sin discriminación alguna, a igual salario por trabajo igual.
3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneración equitativa y satisfactoria, que le asegure, así como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana y que será completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de protección social.
4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus intereses.
Artículo 24
Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitación razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas pagadas.
Artículo 25
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.
Artículo 26
1. Toda persona tiene derecho a la educación. La educación debe ser gratuita, al menos en lo concerniente a la instrucción elemental y fundamental. La instrucción elemental será obligatoria. La instrucción técnica y profesional habrá de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores será igual para todos, en función de los méritos respectivos.
2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz.
3. Los padres tendrán derecho preferente a escoger el tipo de educación que habrá de darse a sus hijos.
Artículo 27
1. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten.
2. Toda persona tiene derecho a la protección de los intereses morales y materiales que le correspondan por razón de las producciones científicas, literarias o artísticas de que sea autora.
Artículo 28
Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración se hagan plenamente efectivos.
Artículo 29
1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad.
2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad democrática.
3. Estos derechos y libertades no podrán, en ningún caso, ser ejercidos en oposición a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
Artículo 30
Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.
El 10 de diciembre de 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó y proclamó la Declaración Universal de Derechos Humanos, cuyo texto completo figura en las páginas siguientes. Tras este acto histórico, la Asamblea pidió a todos los Países Miembros que publicaran el texto de la Declaración y dispusieran que fuera "distribuido, expuesto, leído y comentado en las escuelas y otros establecimientos de enseñanza, sin distinción fundada en la condición política de los países o de los territorios".
Preámbulo
Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrínseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana;
Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los derechos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la aspiración más elevada del hombre, el advenimiento de un mundo en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, disfruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias;
Considerando esencial que los derechos humanos sean protegidos por un régimen de Derecho, a fin de que el hombre no se vea compelido al supremo recurso de la rebelión contra la tiranía y la opresión;
Considerando también esencial promover el desarrollo de relaciones amistosas entre las naciones;
Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los derechos fundamentales del hombre, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres, y se han declarado resueltos a promover el progreso social y a elevar el nivel de vida dentro de un concepto más amplio de la libertad;
Considerando que los Estados Miembros se han comprometido a asegurar, en cooperación con la Organización de las Naciones Unidas, el respeto universal y efectivo a los derechos y libertades fundamentales del hombre, y
Considerando que una concepción común de estos derechos y libertades es de la mayor importancia para el pleno cumplimiento de dicho compromiso;
La Asamblea General
proclama la presente
Declaración Universal de Derechos Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los territorios colocados bajo su jurisdicción.
Artículo 1
Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.
Artículo 2
1. Toda persona tiene todos los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición.
2. Además, no se hará distinción alguna fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.
Artículo 3
Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.
Artículo 4
Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre, la esclavitud y la trata de esclavos están prohibidas en todas sus formas.
Artículo 5
Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.
Artículo 6
Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad jurídica.
Artículo 7
Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley. Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y contra toda provocación a tal discriminación.
Artículo 8
Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo ante los tribunales nacionales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la constitución o por la ley.
Artículo 9
Nadie podrá ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado.
Artículo 10
Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída públicamente y con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinación de sus derechos y obligaciones o para el examen de cualquier acusación contra ella en materia penal.
Artículo 11
1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio público en el que se le hayan asegurado todas las garantías necesarias para su defensa.
2. Nadie será condenado por actos u omisiones que en el momento de cometerse no fueron delictivos según el Derecho nacional o internacional. Tampoco se impondrá pena más grave que la aplicable en el momento de la comisión del delito.
Artículo 12
Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda persona tiene derecho a la protección de la ley contra tales injerencias o ataques.
Artículo 13
1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio de un Estado.
2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso del propio, y a regresar a su país.
Artículo 14
1. En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de él, en cualquier país.
2. Este derecho no podrá ser invocado contra una acción judicial realmente originada por delitos comunes o por actos opuestos a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
Artículo 15
1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad.
2. A nadie se privará arbitrariamente de su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad.
Artículo 16
1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar una familia, y disfrutarán de iguales derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolución del matrimonio.
2. Sólo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el matrimonio.
3. La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la sociedad y del Estado.
Artículo 17
1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente.
2. Nadie será privado arbitrariamente de su propiedad.
Artículo 18
Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza, la práctica, el culto y la observancia.
Artículo 19
Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el de no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión.
Artículo 20
1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación pacíficas.
2. Nadie podrá ser obligado a pertenecer a una asociación.
Artículo 21
1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país, directamente o por medio de representantes libremente escogidos.
2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en condiciones de igualdad, a las funciones públicas de su país.
3. La voluntad del pueblo es la base de la autoridad del poder público; esta voluntad se expresará mediante elecciones auténticas que habrán de celebrarse periódicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento equivalente que garantice la libertad del voto.
Artículo 22
Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.
Artículo 23
1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo.
2. Toda persona tiene derecho, sin discriminación alguna, a igual salario por trabajo igual.
3. Toda persona que trabaja tiene derecho a una remuneración equitativa y satisfactoria, que le asegure, así como a su familia, una existencia conforme a la dignidad humana y que será completada, en caso necesario, por cualesquiera otros medios de protección social.
4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para la defensa de sus intereses.
Artículo 24
Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitación razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas pagadas.
Artículo 25
1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.
2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.
Artículo 26
1. Toda persona tiene derecho a la educación. La educación debe ser gratuita, al menos en lo concerniente a la instrucción elemental y fundamental. La instrucción elemental será obligatoria. La instrucción técnica y profesional habrá de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores será igual para todos, en función de los méritos respectivos.
2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos los grupos étnicos o religiosos, y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para el mantenimiento de la paz.
3. Los padres tendrán derecho preferente a escoger el tipo de educación que habrá de darse a sus hijos.
Artículo 27
1. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad, a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten.
2. Toda persona tiene derecho a la protección de los intereses morales y materiales que le correspondan por razón de las producciones científicas, literarias o artísticas de que sea autora.
Artículo 28
Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los derechos y libertades proclamados en esta Declaración se hagan plenamente efectivos.
Artículo 29
1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad.
2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estará solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer las justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad democrática.
3. Estos derechos y libertades no podrán, en ningún caso, ser ejercidos en oposición a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.
Artículo 30
Nada en esta Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere derecho alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.
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